969-99-3 / 氯丙嗪：打開精神病的枷鎖

氯丙嗪的出現(xiàn)，引領(lǐng)了生物精神病學(xué)和心理社會(huì)精神病學(xué)的一次根本性改變，見證了收容所里忽視和令人絕望的治療就此終結(jié)。

從莎士比亞《李爾王》中的瘋子湯姆，到安納托爾·李維克《毒龍?zhí)丁分辛钊藚s步的紐約精神病院中的尖叫者，未經(jīng)治療的精神病，其景象、聲音和氣味已經(jīng)徘徊了數(shù)個(gè)世紀(jì)。后者是1948年最令人震驚（16歲以下的兒童不許入內(nèi)）的電影事件。

在1921年在其所著的《一名收容所醫(yī)生的經(jīng)歷》中，退休的全科醫(yī)生蒙塔古·洛馬克斯描述到“瘋子在我們公共收容所的難治患者病房中。殘忍、缺乏感情、反叛、貪婪、惡毒……他們習(xí)慣于爭吵和污穢，本人骯臟且惡臭”。

不斷擴(kuò)大的瘋?cè)嗽合到y(tǒng)中，小心掌控的治療單調(diào)乏味，這便是瘋?cè)嗽旱挠痴眨阂蛔詹亟?jīng)過認(rèn)證的監(jiān)禁者的瘋癲博物館。

但是從20世紀(jì)40年代起，大學(xué)研究機(jī)構(gòu)和企業(yè)制藥公司開始忙于合成新的化合物。1926年人們認(rèn)識(shí)到乙酰膽堿是一種神經(jīng)遞質(zhì)，1937年發(fā)現(xiàn)抗組胺劑，1943年發(fā)現(xiàn)了麥角酰二乙胺。

被精神病恥化、危險(xiǎn)化、部分精神分析化，但更多的是無望的精神病學(xué)及其患者，當(dāng)時(shí)接受了新型軀體療法，例如胰島素昏迷治療、電休克治療及腦白質(zhì)切除術(shù)。鎮(zhèn)靜劑例如溴化物、巴比妥酸鹽和三聚乙醛得到應(yīng)用，其中三聚乙醛被過度用于“吵鬧和棘手的患者”中。抗組胺藥中的吩噻嗪類，藥物4560RP，后來被稱之為氯丙嗪，是由羅納普朗克實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)家保羅·卡朋特在1950年合成的。

精神藥理學(xué)的興起

一位法國外科醫(yī)生，亨利·萊博瑞特在1949年開始進(jìn)行抗組胺藥物實(shí)驗(yàn)，用來為休克士兵手術(shù)時(shí)進(jìn)行輔助麻醉，他發(fā)現(xiàn)某些患者不知怎么變得出奇地平靜。到巴黎之后他轉(zhuǎn)向新藥4560RP，希望可以加強(qiáng)自主神經(jīng)系統(tǒng)阻斷。他開發(fā)了“冬眠合劑”，包括哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪，可以喚起一種“冷漠狀態(tài)”，并推測這可能在精神病學(xué)中是有用的。他說服了幾個(gè)持懷疑態(tài)度的精神科同事進(jìn)行嘗試，在1952年1月19日，為一名24歲的躁狂男性注射了氯丙嗪。他們?cè)诎屠栳t(yī)學(xué)心理學(xué)會(huì)會(huì)議上的報(bào)告中，描述了患者如何閉上眼睛陷入數(shù)小時(shí)的平靜（雖然他的面部表情仍然顯得相當(dāng)瘋狂）。3周之內(nèi)他的癥狀有很大程度的緩解，并且可以打橋牌了。但是，他同時(shí)還接受了電休克以及一種鎮(zhèn)痛藥和巴比妥類藥物治療。因此，這是否就是氯丙嗪的一種特殊效應(yīng)呢？

數(shù)個(gè)研究就此開展，但是巴黎圣安妮醫(yī)院的皮埃爾·戴尼克及其助手吉恩·黛莉最先發(fā)表了論文。他們用注射氯丙嗪75mg~150mg/日的劑量治療了38例精神病患者，在1952年5~6月向巴黎醫(yī)學(xué)心理學(xué)會(huì)報(bào)道了他們的發(fā)現(xiàn)，并將其發(fā)表在當(dāng)年的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)紀(jì)事》上。

戴尼克在1970年對(duì)此進(jìn)行描述，評(píng)論說試驗(yàn)時(shí)期的藥物信息不足（有些人群中效應(yīng)，出現(xiàn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告之前），同時(shí)“突然，護(hù)理人員對(duì)此產(chǎn)生了極大興趣，而他們通常對(duì)創(chuàng)新持保留態(tài)度。”病房轉(zhuǎn)型，“精神分裂癥的攻擊性和妄想狀態(tài)都得以改善”，而且可以與患者重新建立聯(lián)系。認(rèn)為治療需要連續(xù)、長期的戴尼克，指出了行為和癥狀的改善，還有“精神淡漠”的副作用和異常運(yùn)動(dòng)障礙。

雖然頑固的美國精神分析學(xué)家仍然認(rèn)為其不能取代“分析取向的心理治療”，但到1954年時(shí)，氯丙嗪已經(jīng)受到廣泛應(yīng)用，并且在加拿大、英國和美國進(jìn)行了雙盲試驗(yàn)研究。

由于藥物的聯(lián)合效應(yīng)（和副反應(yīng)），在1955年法國研究者決定稱其為神經(jīng)阻滯劑（“掌控住神經(jīng)元”）。從1956年開始，英國精神病收容所的人數(shù)開始急劇下降，而且在接下來的幾年里，抗抑郁藥物和抗精神病藥物大量涌現(xiàn)。一個(gè)真正的生物與社會(huì)心理精神病學(xué)的新世界開始了。

如果沒有發(fā)現(xiàn)如氯丙嗪等藥物，我們可能仍然像蒙塔古·洛馬克斯一樣,見證對(duì)患者悲慘的禁閉——一個(gè)令人絕望的治療環(huán)境。然后，醫(yī)務(wù)人員的角色會(huì)接近于一個(gè)飼養(yǎng)員：喂食、擦洗、并強(qiáng)行治療數(shù)百個(gè)“癡呆”患者。

精神科工作人員會(huì)基本上與內(nèi)科和外科同事隔絕，并且人員質(zhì)量差、容易受到嘲笑。弗洛伊德的傳記作者歐內(nèi)斯特·瓊斯，仍然記得在他們的會(huì)議上關(guān)于精神科醫(yī)生的笑話，討論“多種多樣的丘伯保險(xiǎn)鎖”。

我們的現(xiàn)代、多種技能的精神衛(wèi)生工作人員,包括護(hù)士、職業(yè)治療師、心理學(xué)家以及社會(huì)工作者，可能永遠(yuǎn)不曾因?yàn)槿蝿?wù)需要而出現(xiàn)。由于患者表達(dá)不清、自閉于內(nèi)心世界、并且語詞雜拌，以及照料者的反感和絕望，對(duì)患者和照料者的現(xiàn)代關(guān)注也會(huì)成為不可能。

精神科的青霉素

全世界的精神?。ň穹至寻Y和嚴(yán)重的雙相情感障礙）終生患病率約為2%~3%。疾病的影響是長期的，導(dǎo)致功能下降（即自我忽視和社會(huì)排斥），有時(shí)甚至是致命的，10%或者更多的患者會(huì)自殺。我們很難不將氯丙嗪視為一種精神科的青霉素，它可以使患者與照料者得以交流，并且改變了我們對(duì)于人類功能的理解——神經(jīng)心理學(xué)方面、人際方面和進(jìn)化方面（針對(duì)大腦前部的基因突變可能會(huì)攜帶精神病罹患風(fēng)險(xiǎn)）。

更重要的是，現(xiàn)代精神藥理學(xué)動(dòng)態(tài)反映了大腦功能，使情緒和判斷的非道德評(píng)價(jià)變成可能，同時(shí)幫助我們理解思想史和難以捉摸的野獸“人格”本性。

每一個(gè)臨床醫(yī)生都渴望更有效、更安全的治療措施，無論是抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，還是抗生素。但是，精神病學(xué)研究的圣杯可能還是在于確定性的測試或篩查，這些測試或篩查可以破解診斷，并將精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)系起來。然而，那些已提出的精神分裂癥基因標(biāo)識(shí)物，往往會(huì)吸引人壽保險(xiǎn)銷售者和優(yōu)生學(xué)的關(guān)注；患者更喜歡與他人交談，而不是被篩查；而且臨床技能會(huì)在技術(shù)化中慢慢流逝。

但是，如果發(fā)現(xiàn)氯丙嗪所帶來的進(jìn)展，意味著我們可以取代這些不甚明確的言詞，就像用精神生物學(xué)的單胺缺乏綜合征來描述抑郁癥，用顳葉多巴胺功能亢進(jìn)來描述偏執(zhí)型精神分裂癥，那么，我們還可能消除仍然困擾著精神疾病患者的怪物——恥感和忽視。