6132-04-3/枸櫞酸鈉體外抗凝在重癥血液凈化中的應(yīng)用

1.本文導(dǎo)讀

在重癥血液凈化治療過(guò)程中抗凝屬于一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，決定你整個(gè)治療的順暢程度，治療整體效果，濾器的壽命。

在重癥血液凈化過(guò)程中抗凝方式有很多不同的選擇：無(wú)肝素抗凝，普通肝素抗凝，低分子肝素鈉抗凝，阿加曲班抗凝，枸櫞酸鈉局部抗凝，肝素魚(yú)精蛋白局部抗凝等等。在目前血液凈化治療過(guò)程中最主流的莫過(guò)于枸櫞酸鈉抗凝。

在2012年3月的KIDGO指南推薦對(duì)于CRRT的抗凝，首先推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝。

那么，枸櫞酸鈉抗凝我們有了解多少呢？

僅以此文與大家共同探討一下枸櫞酸鈉抗凝在重癥血液凈化中的應(yīng)用。

2.在臨床治療中我們?nèi)绾瓮瓿煽鼓?/h2>

凝血途徑無(wú)非兩種：內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑。在這兩種凝血途徑中，參與凝血機(jī)制的兩大重要因子凝血酶和離子鈣。

在內(nèi)源性凝血途徑中需要Ca2+的參與；在外源性凝血途徑主要取決于凝血酶。所以我們只要搞定其中的一項(xiàng)就可以達(dá)到抗凝血的作用。枸櫞酸抗凝就是通過(guò)降低體外管路血液內(nèi)Ca2+的濃度達(dá)到抗凝的作用。

枸櫞酸鈉抗凝的原理：枸櫞酸鈉抗凝主要是通過(guò)枸櫞酸鈉將體外管路血液內(nèi)的鈣離子螯合成枸櫞酸螯合鈣，然后枸櫞酸螯合鈣進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)過(guò)肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)的代謝作用，在三羧酸循環(huán)代謝后分解為HCO3-+Ca2+等。枸櫞酸鈉在血液凈化過(guò)程中通過(guò)鈣離子螯合作用達(dá)到管路濾器局部抗凝。

枸櫞酸鈉抗凝適應(yīng)癥：

對(duì)無(wú)枸櫞酸鈉禁忌患者的CRRT治療。

枸櫞酸鈉抗凝相對(duì)禁忌:

1.對(duì)枸櫞酸鈉抗凝劑過(guò)敏的患者，

2.合并嚴(yán)重肝功能障礙的患者（TB>正常值2倍），

3.低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓<60mmHg）和/或組織灌注不足（大劑量血管活性藥物使用血壓仍然<90/60mmHg），

4.代謝性堿中毒，

5.高乳酸血癥患者（LAC>4mmol/l），

6.高鈉血癥。

3.枸櫞酸鈉抗凝中必須面臨的藥物補(bǔ)充兩大問(wèn)題

一是補(bǔ)鈣，二是補(bǔ)碳酸氫鈉。

如果按這個(gè)三羧酸循環(huán)來(lái)說(shuō)其實(shí)Ca2+并沒(méi)有丟失，而HCO3-有增加。然而在實(shí)際的血液凈化過(guò)程中我們可能需要多多少少的進(jìn)行補(bǔ)鈣。那么我們所要補(bǔ)充的鈣是怎么回事？因?yàn)樵谘簝艋^(guò)程中我們通過(guò)超濾會(huì)超濾出鈣，所以我們要補(bǔ)充的是超濾出的鈣?，F(xiàn)在市面上的置換液大都是含鈣置換液，所以在血液凈化中做后置換的治療模式中我們僅僅需要補(bǔ)充少量的鈣就可以了，補(bǔ)充方式可以是靜脈補(bǔ)入。

在枸櫞酸鈉抗凝血液凈化過(guò)程中還有一個(gè)要點(diǎn)就是HCO3-的補(bǔ)入問(wèn)題。因?yàn)槿人嵫h(huán)代謝后枸櫞酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3-，每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉，所以在枸櫞酸鈉抗凝過(guò)程中要減少碳酸氫鈉的補(bǔ)入，否則將會(huì)面臨代謝性堿中毒。一般情況按常規(guī)碳酸氫鈉補(bǔ)入量減去枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出碳酸氫鈉量就是實(shí)際補(bǔ)入量，然后根據(jù)血?dú)鈾z查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，監(jiān)測(cè)調(diào)整非常重要?，F(xiàn)在也有學(xué)者給出簡(jiǎn)易調(diào)整補(bǔ)入方法，但實(shí)際臨床仍要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整。

4.枸櫞酸鈉抗凝是如何落實(shí)關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)該如何把握？

1.枸櫞酸鈉輸入位置：枸櫞酸鈉抗凝是在CRRT治療過(guò)程中在引血端，血液進(jìn)入體外循環(huán)后立即加入枸櫞酸鈉抗凝劑，枸櫞酸鈉在血液凈化過(guò)程中通過(guò)鈣離子螯合作用達(dá)到管路及濾器局部抗凝。

2.鈣的補(bǔ)入位置：血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)入丟失的游離鈣（不是枸櫞酸結(jié)合的鈣），是被超濾出的鈣。

3.體外游離鈣監(jiān)測(cè)位置：通過(guò)測(cè)定體外循環(huán)管路（濾器后進(jìn)入體內(nèi)，補(bǔ)鈣前）游離鈣來(lái)監(jiān)測(cè)抗凝效果，一般控制0.20 – 0.40 mmol/L說(shuō)明抗凝效果非常好。

4.體內(nèi)游離鈣監(jiān)測(cè)位置：通過(guò)測(cè)定體內(nèi)游離鈣（引血端未補(bǔ)入枸櫞酸鈉前，外周靜脈血或患者有有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的可以抽取動(dòng)脈血?dú)猓┍O(jiān)測(cè)抗凝劑的用量以及鈣的需要補(bǔ)入量，一般外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣控制在1 -1.2mmol/L。保持“體外低 體內(nèi)正?！钡拟}離子濃度，枸櫞酸抗凝的基本要求。

治療模式選擇：根據(jù)醫(yī)囑選擇治療模式。目前常用CVVHDF，CVVHD,CVVH,很多同道也用在了HP上等等。不過(guò)廠家的枸櫞酸鈉抗凝模塊推薦CVVHDF,CVVHD。

枸櫞酸鈉抗凝時(shí)管路如何連接？

將枸櫞酸鈉抗凝劑經(jīng)輸液泵連接在血濾管路的動(dòng)脈端，血泵前，越接近患者越好。將10%葡萄糖酸鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端，靜脈壺后留出采血部位即可（謹(jǐn)記：連接位置一定要正確，否則起不到抗凝的作用還會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生）。現(xiàn)在很多機(jī)器廠家都有枸櫞酸鈉抗凝模塊，專(zhuān)門(mén)的枸櫞酸抗凝管路，更方便于臨床開(kāi)展及應(yīng)用。

速度與劑量設(shè)定:

血流速度：建議100～200ml/min。(建議開(kāi)始治療時(shí)血流量可設(shè)置為80-100ml/min，如患者生命體征穩(wěn)定，可逐步增加血流量到150-200ml/min。）速度不可過(guò)慢，血液滯緩?fù)瑯訒?huì)增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

置換液速度：常規(guī)情況下置換液流速2000~3000ml/hr，CVVHDF治療模式下推薦置換液：透析液=1:1，置換液后置換?；虬垂矬w重計(jì)算置換液量。

枸櫞酸鈉抗凝劑的速度為：初始劑量CRRT血流速度的1.2-1.5倍。

補(bǔ)鈣的劑量速度：目前成品含鈣置換液，后置換不用常規(guī)補(bǔ)，根據(jù)監(jiān)測(cè)自己情況，進(jìn)行補(bǔ)入。若手工配置無(wú)鈣置換液，一般情況需要補(bǔ)入10%葡萄糖酸鈣約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%。

如何進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)測(cè)及調(diào)整：

血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)頻率：

第一天：開(kāi)始每2h監(jiān)測(cè)一次離子鈣，共4次；隨后每4h監(jiān)測(cè)一次，共4次；

第二天及以后：每 6–8h監(jiān)測(cè)一次。

初次使用者建議開(kāi)始每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，隨時(shí)掌握病人情況，及時(shí)調(diào)整。

靜脈標(biāo)本（濾器后補(bǔ)鈣前）離子鈣維持在0.2～0.4mmol/L。

動(dòng)脈標(biāo)本（外周血或動(dòng)脈血）離子鈣維持在1.0～1.2 mmmol/L。

保持“體外低，體內(nèi)正?！钡拟}離子濃度。

5.枸櫞酸鈉抗凝并發(fā)癥及處理

1.鈣離子異常：低鈣血癥，治療過(guò)程中沒(méi)有補(bǔ)充足夠鈣，或或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積，及時(shí)補(bǔ)給充足的鈣。高鈣血癥罕見(jiàn)，見(jiàn)于嚴(yán)重肝衰者，代謝紊亂患者，減少或不給鈣。

2.高鈉血癥：檢查確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確，是否在引血端, 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)，若輸入位置錯(cuò)誤，調(diào)整正確的枸櫞酸鈉輸入位置。若枸櫞酸鈉輸入位置正確，在保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2-4小時(shí)后測(cè)定血鈉，若測(cè)定結(jié)果仍不正常，可輸5%GS。

3.代謝性堿中毒:枸櫞酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3—(每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉)，或碳酸氫鈉的補(bǔ)入過(guò)量。確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)。在保證抗凝的效果情況下降低枸櫞酸量，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2-4小時(shí)后測(cè)定HCO3—若測(cè)定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%。減少碳酸氫鈉的補(bǔ)入過(guò)量，也可以先暫停碳酸氫鈉補(bǔ)入1h，及時(shí)監(jiān)測(cè)適時(shí)調(diào)整。也可以輸入0.9%氯化鈉。

4.代謝性酸中毒（枸櫞酸中毒）：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志:總鈣增加, 而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)，枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力。確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)。降低或停止枸櫞酸10-30分鐘，復(fù)查改善后，按照之前70%的速度繼續(xù)CRRT治療。謹(jǐn)記：大量輸血時(shí)可以發(fā)生枸櫞酸負(fù)荷。

在重癥血液凈化的治療護(hù)理過(guò)程中，無(wú)論選擇那種抗凝方式，無(wú)論選擇何種治療模式，無(wú)論應(yīng)用成品置換液還是手工配置置換液，在治療前一定要檢查核對(duì)管路安裝，藥品及輸入部位正確，雙人核對(duì)無(wú)誤后方可開(kāi)始治療。治療過(guò)程中一定要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)跟蹤結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療劑量，速度等等。在重癥患者的治療護(hù)理過(guò)程中我們不僅僅要會(huì)應(yīng)用各種各樣的公式計(jì)算出需要使用的劑量等等，我們更要及時(shí)監(jiān)測(cè)規(guī)范調(diào)整，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

參考文獻(xiàn)：

[1]張凌四川大學(xué)華西醫(yī)院《2018年四川大學(xué)華西醫(yī)院CRRT治療基本信息和標(biāo)準(zhǔn)處方》，2018：28-53。

[2]劉大為 ,楊榮利, 陳秀凱重癥血液凈化[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：130-151。

[3]劉大為，邱海波，郭鳳梅 ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M] .江蘇：科學(xué)技術(shù)出版社，2013：453-456。

[4]野入英世，花房規(guī)男血液凈化療法手冊(cè)[M] .北京：科學(xué)技術(shù)出版社， 2013：124-134。