52232-67-4 / 醋酸特立帕肽

【背景及概述】^[1][2][3]

骨質(zhì)疏松癥是由多種原因引起的單位體積內(nèi)骨組織量減少，導(dǎo)致骨脆性增加，直至發(fā)生骨折的代謝性骨病，骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于髖部、脊柱及橈骨遠(yuǎn)端。骨質(zhì)疏松癥使患者骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨骼顯微結(jié)構(gòu)異常、微細(xì)損傷積累，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折具有高并發(fā)癥發(fā)生率(19% ~ 25%)、高致殘率(31.4%) 及高死亡率(20% ~ 25%) 的特點(diǎn)，給患者帶來了極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折主要采取手術(shù)固定的治療方法，但其沒有從根本上解決骨折。內(nèi)固定會加重骨折處的骨吸收，造成骨折延遲愈合，甚至不愈合。雙膦酸鹽類藥物雖然是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，但骨折圍術(shù)期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可能會影響骨折愈合，具有潛在風(fēng)險(xiǎn)。

特立帕肽是PTH 的活性片段（PTH1-34，C₁₈₁H₂₉₁N₅₅O₅₁S₂），分子量為4 117.8 U，是目前唯一可以促進(jìn)骨合成代謝的藥物。該藥物由美國禮來公司通過生物合成技術(shù)，以大腸埃希菌為宿主研發(fā)的一種甲狀旁腺素的衍生物。其34 個(gè)氨基酸序列與人體PTH 的N 端氨基酸序列一致，保持了PTH 完整的生物活性。與天然PTH 相比，保存了與PTH- I受體結(jié)合調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的作用，同時(shí)也消除了PTH的C 端所帶來的促進(jìn)骨凋亡作用。2002 年12 月美國FDA 批準(zhǔn)其上市，用于絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松的治療，推薦劑量為20μg/d。皮下注射本品20μg，達(dá)峰時(shí)間30 min，半衰期為60 min，3 h 內(nèi)即可降至不可測水平。靜脈注射血清半衰期為5 min，生物利用度為95%，90% 藥物經(jīng)腎清除。

【結(jié)構(gòu)】

【適應(yīng)癥】^[3]

美國FDA批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥以及高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的男性骨質(zhì)疏松癥（包括性腺功能減退引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥）的治療。

【規(guī)格】^[4]

注射劑：20μg：80μl，2.4ml/支

【用法用量】^[4]

推薦劑量為每日皮下注射20微克，注射部位應(yīng)選擇大腿或腹部。應(yīng)指導(dǎo)患者使用正確的注射方法。患者也可參閱醋酸特立帕肽所附的使用手冊來正確的使用注射筆。醋酸特立帕肽總共治療的最長時(shí)間為24個(gè)月。病人終身僅可接受一次為期24個(gè)月的治療。如果膳食不能滿足需要，患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D。停止使用醋酸特立帕肽治療后，患者可以繼續(xù)其它骨質(zhì)疏松治療方法。

腎功能不全患者：醋酸特立帕肽不得用于嚴(yán)重腎功能不全患者。有中度腎功能不全患者應(yīng)慎用醋酸特立帕肽。

肝功能不全患者：未在肝功能不全患者中進(jìn)行研究，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用。

【藥理作用及作用機(jī)制】 ^[2]

特立帕肽可通過抑制成骨細(xì)胞凋亡、激活骨襯細(xì)胞和增強(qiáng)成骨細(xì)胞分化來介導(dǎo)骨代謝。通過調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶- 環(huán)磷酸腺苷- 蛋白激酶A 傳導(dǎo)通路間歇性刺激成骨細(xì)胞、骨襯細(xì)胞和骨髓基質(zhì)干細(xì)胞表面PHT- I受體，促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化、延長成骨細(xì)胞壽命；通過磷酸酯C- 胞漿鈣離子-蛋白激酶C信號傳導(dǎo)通路，刺激成骨細(xì)胞系增殖；通過抑制PPARγ 的反式激活活性，減少基質(zhì)細(xì)胞向脂肪細(xì)胞系分化，使成骨細(xì)胞數(shù)量增加；通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子間接調(diào)節(jié)骨的成長，例如可以誘導(dǎo)iGF-1與成骨細(xì)胞結(jié)合，從而促進(jìn)骨的形成；通過Wnt 信號通路調(diào)節(jié)骨形成的過程，從而增加骨的形成

【藥代動力學(xué)】^[2]

特立帕肽皮下注射后吸收及消除速度都很快，皮下注射本品20 μg， 達(dá)峰時(shí)間(tmax)為30 min， 半衰期(t1/2 )為60 min， 靜脈注射血清半衰期為5 min，絕對生物利用度95%。90%藥物經(jīng)腎臟清除。目前進(jìn)行的臨床研究多以皮下注射為給藥方式。對10 名健康受試者比較肺部給藥1 600 IU與皮下注射400 IU在達(dá)峰時(shí)間與峰濃度的差異， 結(jié)果表明， 肺部給藥達(dá)峰時(shí)間為(10 ±5)min， 快于皮下注射給藥達(dá)峰時(shí)間(28 ±8)min；肺部給藥峰濃度為(309 ±215)pmol/L ， 高于皮下注射給藥峰濃度(10245)pmol/L， 生物利用度為48%， 因此認(rèn)為肺部給藥是有效的， 也是有可能代替皮下給藥的途徑之一。Nastech制藥公司研發(fā)的人甲狀旁腺激素鼻噴劑PTH(1-34)目前已進(jìn)入II期臨床試驗(yàn)， 其生物利用度與皮下注射特立帕肽相似。

【不良反應(yīng)】^[3]

特立帕肽注射后常見不良反應(yīng)包括頭暈、背痛、惡心和下肢痙攣等， 多為一過性；少見的不良反應(yīng)包括心律失常、耳聾等。目前認(rèn)為不良反應(yīng)發(fā)生與患者年齡和給藥劑量之間無明顯關(guān)系。在大鼠研究中發(fā)現(xiàn)特立帕肽使骨腫瘤如骨肉瘤發(fā)生率增加， 并且腫瘤發(fā)生與給藥劑量與治療持續(xù)時(shí)間相關(guān)。但美國FDA認(rèn)為大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ筒⒉荒苷鎸?shí)代表人體研究的結(jié)果，藥于2002年12月獲FDA批準(zhǔn)上市。在上市后進(jìn)行的為期3年的前瞻性的臨床研究， 并未發(fā)現(xiàn)使用特立帕肽使患者骨腫瘤發(fā)病率有所增加。但是目前仍建議在應(yīng)用特立帕肽時(shí)， 具有骨肉瘤潛在危險(xiǎn)性的對象如Paget骨病、骨骼放療史的患者應(yīng)避免應(yīng)用。總結(jié)該藥上市5年來相關(guān)安全性的報(bào)道以及自身應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)， 還發(fā)現(xiàn)特立帕肽可引起一過性血鈣升高、高尿鈣和高尿酸血癥， 但發(fā)生率與安慰劑組比較無顯著性差異。內(nèi)源性PTH在特立帕肽每天1次20 μg皮下注射給藥后立即出現(xiàn)了持續(xù)急劇下降， 考慮可能是特立帕肽抑制了甲狀旁腺釋放內(nèi)源性PTH，并認(rèn)為其氨基端也可能參與了這個(gè)負(fù)反饋。當(dāng)停藥6個(gè)月后內(nèi)源性PTH水平較用藥時(shí)上升。因此認(rèn)為內(nèi)源性PTH可作為特立帕肽用藥監(jiān)測的選擇性指標(biāo)。長期超生理劑量PTH對骨吸收作用大于骨形成， 因此尋找治療骨質(zhì)疏松癥的最佳劑量尤為重要。雖然多數(shù)臨床研究均證明本品增加骨密度作用呈劑量依賴性增加，但是考慮安全性與不良反應(yīng)的因素，目前臨床常用的劑量為20 μg/d，并建議使用時(shí)間一般不超過2年。

【兒童用藥】^[4]

尚無醋酸特立帕肽在小于18歲的青少年中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。醋酸特立帕肽不得用于小于18歲的青少年和開放性骨骺的青年。

【老年用藥】^[4]

無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。

【合成】^[5]

特立帕肽的合成方法主要有以下幾種：

1）生物工程方法：該方法是原研廠商的制備工藝，先通過DNA重組和擴(kuò)增技術(shù)，構(gòu)建工程菌株及高效表達(dá)載體，然后通過發(fā)酵、分離提純獲得成品。與化學(xué)合成法相比，生物方法存在設(shè)備投入大、生產(chǎn)周期長、技術(shù)難點(diǎn)多、中間過程控制困難、分離純化不便等缺點(diǎn)；

2）偶聯(lián)方法：以王樹脂為固相載體，從第34個(gè)氨基酸逐個(gè)偶聯(lián)至第1個(gè)氨基酸[5]。該方法合成過程中，多個(gè)氨基酸的偶聯(lián)比較困難，制備周期較長，收率偏低；

3）液相合成法：在液相里將每兩個(gè)氨基酸合成一個(gè)二肽片段，再以該二肽片段為原料，固相合成整個(gè)34肽。該方法在一定程度上縮短了制備周期，但二肽的合成過程較繁瑣，中控困難；

4）前體法：17-位氨基酸使用Boc-Ser(tBu)-OH偶聯(lián)，得到特立帕肽前體，再經(jīng)NH4I和二甲硫醚將16-和17-位氨基酸之間的酯鍵轉(zhuǎn)化為酰胺鍵。該方法生產(chǎn)周期較長，氨基酸偶聯(lián)效率較低，且酯鍵與酰胺鍵的轉(zhuǎn)換需在液相中進(jìn)行，不利于工業(yè)化生產(chǎn)；

5）改進(jìn)前體法：在方法4）的基礎(chǔ)上，使用Fmoc-Asn(Trt)-Ser(ψMe，Me Pro)-OH代替16，17位氨基酸進(jìn)行偶聯(lián)。由于假脯氨酸二肽結(jié)構(gòu)的存在，破壞了β結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，可一定程度上降低氨基酸的偶聯(lián)難度。但Fmoc-Asn(Trt)-Ser(ψMe，Me Pro)-OH的價(jià)格較貴，購買不便，且反應(yīng)難以完全，也不適用于工業(yè)化生產(chǎn)。

6）片段法：將特立帕肽序列中的34個(gè)氨基酸分成4個(gè)片段：1-11、 12-16、 17-24和25-34；以Wang Resin（王樹脂）為固相載體制得25-34肽樹脂；以CTC Resin（2-氯三苯甲基氯樹脂）為固相載體制得1-11、 12-16和17-24等3個(gè)片段的全保護(hù)肽，然后將3個(gè)片段的全保護(hù)肽按照肽序依次縮合到25-34的肽樹脂上，經(jīng)三氟乙酸切割并脫除側(cè)鏈保護(hù)基得特立帕肽粗品，再經(jīng)液相色譜純化特立帕肽，純度大于99%，總收率達(dá)33%，其結(jié)構(gòu)經(jīng)MS(ESI)確證。

【主要參考資料】

[1] 張穎, 彭永德. 骨質(zhì)疏松癥治療新藥特立帕肽[J]. 世界臨床藥物, 2004, 25(12): 725-729.

[2] 婁盛涵, 張里程, 唐佩福. 特立帕肽治療骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 37(5): 522-524.

[3] 宋慶明, 盛正妍, 劉皋林. 特立帕肽治療骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 國際藥學(xué)研究雜志, 2008, 35(6): 415-418.

[4] 特立帕肽注射液說明書.

[5] 周建華, 陸丹, 朱永明.片段法合成抗骨質(zhì)疏松多肽藥物特立帕肽.2018