50-21-5/乳酸性酸中毒

乳酸是在生理上正常的過程中產(chǎn)生的，并且是疾病狀態(tài)下的常見判斷指標(biāo)。當(dāng)產(chǎn)量增加與清除率降低同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，臨床病程的嚴(yán)重程度會(huì)逐步提高。重要的是，乳酸水平嚴(yán)重升高的影響可能會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的血液動(dòng)力學(xué)后果，并可能導(dǎo)致死亡。血清乳酸水平既可以作為危險(xiǎn)指標(biāo)，也可以作為治療目標(biāo)。水平越高，血清乳酸升高的正常化時(shí)間越長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。
臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到，在組織充分灌注和充氧的情況下會(huì)發(fā)生高乳酸血癥。另一方面，乳酸性酸中毒通常發(fā)生在組織灌注不足，或者碳水化合物代謝異常以及使用某些藥物的情況下。

乳酸是人體的一種運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑，當(dāng)在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候脂肪被分解成熱量和乳酸（所以胖的人相對(duì)更容易產(chǎn)生乳酸），乳酸會(huì)刺激神經(jīng)，造成疼痛和疲勞的感覺。乳酸也是一種身體的保護(hù)措施，因?yàn)檫^于劇烈或者持續(xù)的強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)拉傷肌肉損害身體機(jī)能，所以在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)下，身體會(huì)相應(yīng)的抑止人的活動(dòng)能力，讓人感覺疲勞和超常的疼痛，以防止過于劇烈的運(yùn)動(dòng)對(duì)身體造成傷害。

病因?qū)W
乳酸通常過量生產(chǎn)約20 mmol/kg/天，進(jìn)入血液。然后它主要通過肝臟和腎臟代謝。一些組織可以使用乳酸作為底物并將其氧化為二氧化碳（CO2）和水，但是只有肝臟和腎臟具有必要的酶才能將乳酸用于糖異生過程。
通常會(huì)產(chǎn)生過量乳酸的組織包括皮膚，紅細(xì)胞，腦組織，肌肉和胃腸道。在劇烈運(yùn)動(dòng)中，骨骼肌產(chǎn)生最多的循環(huán)乳酸，在不損害肝新陳代謝的情況下恢復(fù)正常。通常，乳酸水平升高可能是產(chǎn)量增加，清除率降低或兩者兼而有之的結(jié)果。
糖酵解產(chǎn)生的丙酮酸被分為兩個(gè)主要的代謝途徑。在好氧條件下，丙酮酸脫氫酶將其轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A后，它進(jìn)入檸檬酸循環(huán)，發(fā)生一系列反應(yīng)形成ATP和NADH，然后繼續(xù)進(jìn)行氧化磷酸化，從而產(chǎn)生大部分ATP。一個(gè)細(xì)胞。但是，在厭氧條件下，丙酮酸從糖酵解通道進(jìn)入Cori循環(huán)或乳酸循環(huán)。
在乳酸循環(huán)中，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，NAD+由NADH再生。隨后，NAD+被用于糖酵解，以每分子葡萄糖生成兩分子ATP。過量的乳酸穿梭到肝臟，進(jìn)行糖異生。
當(dāng)兩個(gè)變量同時(shí)存在時(shí)，會(huì)發(fā)生病理性和持續(xù)性乳酸性酸中毒。就是說，乳酸的產(chǎn)生過多，超過了肝臟的代謝能力。例如，嚴(yán)重的抽搐引起的過多的乳酸產(chǎn)生會(huì)伴隨肝代謝功能受損，例如肝硬化，體溫過低，膿毒癥，嚴(yán)重的血容量不足，嚴(yán)重的低血壓或這些因素的某種組合可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸性酸中毒。
引起乳酸性酸中毒的藥物和毒素：酒類，對(duì)乙酰氨基酚，β-腎上腺素能激動(dòng)劑，雙胍類（二甲雙胍），可卡因，氰化物，氟烷，異丙酚，異煙肼，水楊酸鹽，丙戊酸，柳氮磺吡啶。

流行病學(xué)
乳酸酸中毒是那些照顧重癥患者的最普遍的問題。但是，對(duì)該問題的臨床研究很少，大多數(shù)研究是回顧性的，或者是前瞻性的小樣本量研究。
Jung和同事在2011年進(jìn)行了多中心的前瞻性分析。
榮格等發(fā)現(xiàn)在2550名患者的研究人群中發(fā)生了嚴(yán)重的乳酸性酸中毒。在這些患者中，有83％接受了血管加壓藥治療，在該組中，pH為7.09（正負(fù)0.11）且乳酸值較高，死亡率為57％。乳酸血癥的嚴(yán)重程度和乳酸酸中毒糾正的時(shí)間與生存率有關(guān)。水平越高，標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高。
休克和嚴(yán)重的乳酸性酸中毒（pH值小于7.2）通常是合并癥，死亡率約為50％。當(dāng)pH值降至7.0以下時(shí)，尚無嚴(yán)重乳酸性酸中毒伴休克的存活率的報(bào)道。有趣的是，這與非休克狀態(tài)相關(guān)的乳酸性酸中毒形成對(duì)照，例如在二甲雙胍誘導(dǎo)的乳酸性酸中毒中產(chǎn)生的pH值為7.0，而觀察到的死亡率僅為25％。

病理生理學(xué)
正常乳酸水平低于2 mmol/L，高乳酸血癥定義為2 mmol/L至4 mmol/L之間的乳酸水平。乳酸鹽的嚴(yán)重水平為4 mmol/ L或更高。乳酸性酸中毒的其他定義包括pH值小于或等于7.35和乳酸血癥大于2 mmol/L，二氧化碳分壓（PaCO2）小于或等于42 mmHg。
高水平的乳酸會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而與器官衰竭和休克無關(guān)。中度和輕度升高伴膿毒癥的患者住院30天死亡率較高。乳酸性酸中毒可通過多種機(jī)制導(dǎo)致心臟收縮力下降和血管對(duì)血管加壓藥的低反應(yīng)性。然而，由于尚未確定乳酸性酸中毒之間的因果關(guān)系，因此與死亡率有關(guān)的嚴(yán)重原因更多的是嚴(yán)重病例而不是直接因果因素。確實(shí)，乳酸性酸中毒可能導(dǎo)致潛在的合并癥惡化，因此對(duì)死亡率產(chǎn)生影響。

休克相關(guān)的乳酸性酸中毒是在休克狀態(tài)下代謝性酸中毒的主要而非排他性原因。休克定義為急性循環(huán)衰竭的臨床狀態(tài)，其中氧氣不足和/或無法被細(xì)胞輸送，導(dǎo)致細(xì)胞吸收不足或缺氧。臨床醫(yī)生通常認(rèn)為pH值小于7.2的代謝性酸中毒會(huì)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有害影響，需要支持治療。
乳酸性酸中毒的特征是兩種類型之一。A型乳酸性酸中毒是由于灌注不足和缺氧引起的，缺氧和缺氧發(fā)生在氧氣消耗/輸送不匹配時(shí)，并導(dǎo)致厭氧性糖酵解。A型乳酸性酸中毒的例子包括所有休克狀態(tài)（膿毒癥，心原性，低血容量，阻塞性），局部缺血（肢體，腸系膜性），癲癇發(fā)作/抽搐和嚴(yán)重的顫抖。
B型乳酸性酸中毒定義為與組織缺氧或灌注不足無關(guān)。雖然與A型乳酸性酸中毒相比可能不那么常見，但A型和B型均存在線粒體無法處理其所呈現(xiàn)的丙酮酸量的基本問題。因此，如乳酸循環(huán)中所述，丙酮酸的替代代謝途徑被激活，這導(dǎo)致過量的乳酸。B型乳酸性酸中毒的例子是肝臟疾病，惡性腫瘤，藥物（二甲雙胍，腎上腺素），腸胃外營養(yǎng)，HIV，硫胺素缺乏，線粒體肌病，先天性乳酸性酸中毒，外傷，過度運(yùn)動(dòng)，糖尿病性酮癥酸中毒和乙醇中毒。

代謝動(dòng)力學(xué)
乳酸是內(nèi)源性無毒分子，是糖異生的能量底物?；赟tewart-Fencl進(jìn)行酸堿修飾的物理化學(xué)方法，所有強(qiáng)酸（如乳酸）在水中的生理pH值下都可以完全分解。因此，根據(jù)過量生產(chǎn)的水平和乳酸的代謝清除率的降低，質(zhì)子的pH值會(huì)相應(yīng)下降。
細(xì)胞內(nèi)pH的下降導(dǎo)致膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白擠出乳酸和氫離子（H +）來維持生理細(xì)胞內(nèi)pH。所產(chǎn)生的細(xì)胞外乳酸和質(zhì)子的積累隨后降低了細(xì)胞外pH。因此，盡管乳酸的任何積累都會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒，但是，過度積累和代謝清除率降低的結(jié)合仍然是最嚴(yán)重的。

病史及體格檢查
雖然酸中毒的發(fā)作可能很快，但在幾天內(nèi)也可能會(huì)逐漸發(fā)作。應(yīng)仔細(xì)檢查病史，以評(píng)估可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒的各種潛在休克原因。同樣，應(yīng)采取詳細(xì)的病史，包括攝入藥物或毒素。當(dāng)患者無力時(shí)，應(yīng)咨詢患者家屬，其基本目標(biāo)是闡明患者乳酸性酸中毒發(fā)展的任何病因。
記住乳酸酸中毒可以在運(yùn)動(dòng)后或由于某些藥物而發(fā)生。此外，丙酮酸脫氫酶缺乏癥的兒童在上呼吸道感染后可能發(fā)展乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒沒有獨(dú)特的特征。體征和癥狀將在很大程度上取決于潛在的病因?；加腥樗嵝运嶂卸镜幕颊咄ǔ２∏楹苤?，并且經(jīng)常出現(xiàn)休克狀態(tài)，例如低血容量，膿毒癥或心源性疾病。
檢查時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)組織灌注不足的臨床體征?？赡艽嬖趪?yán)重的低血壓，精神狀態(tài)改變，少尿和呼吸急促。當(dāng)膿毒癥性休克是乳酸性酸中毒的原因時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)高于38.5℃的發(fā)燒。Kussmaul呼吸是一種深呼吸模式，可能是由于人體試圖補(bǔ)償代謝性酸中毒。

評(píng)價(jià)
對(duì)于任何懷疑患有代謝性酸中毒的患者，應(yīng)抽取血清電解質(zhì)，并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ绻庪x子間隙升高或有其他原因懷疑可能存在乳酸性酸中毒，還應(yīng)抽取血清乳酸。超過12 mEq/L時(shí)，陰離子間隙被認(rèn)為很高。

陰離子間隙的定義如下：
鈉+未測(cè)陽離子=氯化物+碳酸氫根+未測(cè)陰離子。重新排列，我們得到的陰離子間隙=鈉-（氯化物+碳酸氫鹽）。
在不存在無法測(cè)量的陰離子（例如乳酸）的情況下，通常認(rèn)為陰離子間隙約為4 mEq/ L至12 mEq/L，因?yàn)檠褐惺冀K存在不可測(cè)量的陰離子，例如磷酸鹽，重要的是白蛋白。
高水平的血漿乳酸幾乎總是會(huì)產(chǎn)生陰離子間隙代謝性酸中毒。但是，較低的乳酸水平可能顯示正常的陰離子間隙代謝性酸中毒。同樣，在嚴(yán)重疾病中經(jīng)常出現(xiàn)的低白蛋白血癥可能會(huì)掩蓋陰離子間隙的計(jì)算結(jié)果，因?yàn)榘椎鞍资钦顟B(tài)下最大的未測(cè)陰離子。換句話說，在原本較高的陰離子間隙代謝性酸中毒中，如果患者也患有潛在的低白蛋白血癥，則陰離子間隙可能看起來正常。

治療/管理
乳酸酸中毒的原因的考慮是其治療中的關(guān)鍵步驟。例如，如果乳酸性酸中毒繼發(fā)于腸系膜缺血，則可能需要進(jìn)行手術(shù)。如果原因是癲癇發(fā)作引起的驚厥，那么治療癲癇發(fā)作是治療中的關(guān)鍵步驟。然后必須個(gè)性化進(jìn)一步的支持治療。
由于乳酸性酸中毒的原因多種多樣，因此治療方法可能多種多樣，因此我們將重點(diǎn)關(guān)注膿毒性休克繼發(fā)于常見和嚴(yán)重疾病的A型乳酸性酸中毒。存活膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）已經(jīng)進(jìn)行了涉及與膿毒癥性休克相關(guān)的乳酸性酸中毒的治療。根據(jù)SSC的報(bào)告，膿毒性休克是膿毒癥，會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，并需要升壓藥物降壓和升高乳酸水平。
感染管理是解決膿毒性休克的重要步驟。在膿毒癥識(shí)別后的1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素很重要，應(yīng)被視為理想的目標(biāo)。值得注意的是，這應(yīng)該發(fā)生在抽血并將其送往實(shí)驗(yàn)室以識(shí)別有害病原體之后。此外，建議盡快進(jìn)行病因控制。
對(duì)于膿毒性休克患者，建議在初次評(píng)估后的3小時(shí)內(nèi)提供30 ml/ kg的晶體，并根據(jù)頻繁的重新評(píng)估補(bǔ)充液體。建議使用動(dòng)態(tài)變量[中心靜脈壓（CVP），平均動(dòng)脈壓（MAP）和混合靜脈飽和度（SV02）]評(píng)估液體反應(yīng)性。復(fù)蘇的目標(biāo)是65 mmHg的MAP，根據(jù)2016年以來的最新指南，沒有具體的SV02或CVP建議。但是，考慮到其他合并癥和整體臨床情況，始終建議進(jìn)行頻繁的重新評(píng)估。
作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（僅對(duì)液體療法無反應(yīng)）之間的區(qū)別因素，有必要使用升壓藥。最初選擇的升壓藥是去甲腎上腺素。如果此時(shí)未達(dá)到MAP指標(biāo)，則應(yīng)考慮以0.03 U/ min的劑量添加“休克劑量”加壓素，此時(shí)還應(yīng)考慮皮質(zhì)類固醇激素。如果仍未達(dá)到MAP指標(biāo)，則建議以20mcg/ min至50 mcg/min的劑量開始腎上腺素治療，并應(yīng)開始靜脈注射皮質(zhì)類固醇激素。最后，如果仍未達(dá)到大于65 mmHg的MAP，則應(yīng)考慮以200 mcg/min至300 mcg/min的濃度加入去氧腎上腺素。
堿的給藥仍存在爭(zhēng)議，可能無法改善血液動(dòng)力學(xué)。氨丁三醇可用作緩沖劑，因?yàn)樗粫?huì)導(dǎo)致產(chǎn)生二氧化碳。但是，沒有好的數(shù)據(jù)表明它可以改善預(yù)后。
血液透析有時(shí)用于治療嚴(yán)重的乳酸性酸中毒，尤其是在腎衰竭患者中。不幸的是，在大多數(shù)情況下，乳酸性酸中毒是由組織灌注不足引起的，因此必須首先改善灌注。
對(duì)于膿毒癥誘發(fā)的ARDS患者，應(yīng)采用低潮氣量和低平臺(tái)壓呼吸機(jī)策略。目標(biāo)潮氣量應(yīng)不超過預(yù)計(jì)體重的6 ml/kg。建議平臺(tái)壓力小于30厘米水柱。

預(yù)后
患者的預(yù)后取決于乳酸的原因和水平。休克期間極高的乳酸水平與高死亡率相關(guān)。早期診斷是關(guān)鍵。

其他問題
總之，乳酸性酸中毒是許多生理和病理生理的常見問題。由于其潛在的嚴(yán)重性以及對(duì)死亡率的影響，對(duì)細(xì)微差別的全面深入的了解對(duì)于臨床醫(yī)生很重要。盡管存在針對(duì)各種原因的治療和管理的通用指南，但必須一如既往地對(duì)治療進(jìn)行個(gè)體化，并考慮其他合并癥。

增強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作
由于引起乳酸性酸中毒的原因很多，因此最好由一個(gè)由醫(yī)生，內(nèi)分泌學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)師，?？漆t(yī)師，ICU護(hù)士和藥劑師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)來管理該病。
關(guān)鍵功能是確定主要原因。藥劑師應(yīng)確保患者沒有服用引起乳酸性酸中毒的藥物。其次，由于其他大多數(shù)情況是由于灌注不足所致，因此應(yīng)給患者復(fù)蘇，補(bǔ)充水分，甚至可能需要機(jī)械通氣。一些患有腸系膜缺血的患者可能需要手術(shù)。護(hù)士的密切監(jiān)控至關(guān)重要。幾乎每個(gè)器官系統(tǒng)都會(huì)受到乳酸酸中毒的影響，因此臨床醫(yī)生需要評(píng)估實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)并反復(fù)評(píng)估患者，以確保不會(huì)損害灌注。處方藥二甲雙胍的糖尿病患者應(yīng)由藥劑師接受有關(guān)乳酸性酸中毒癥狀和體征判斷。即使很少見，也建議更換藥物。

結(jié)果
乳酸性酸中毒患者的結(jié)局取決于病因，患者年齡，其他合并癥，ARDS，多器官功能衰竭和對(duì)治療的反應(yīng)，但跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)改善患者的預(yù)后有利。