3599-32-4/吲哚菁綠標(biāo)記熒光腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用專家共識(shí)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高、腹腔鏡設(shè)備與器械的不斷完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床得到了較廣泛的應(yīng)用。然而，腹腔鏡胃癌根治術(shù)仍有許多問題困擾著腹腔鏡醫(yī)師。首先，對(duì)于未累及漿膜的腫瘤尤其早期胃癌如何在手觸覺缺失的情況下對(duì)腫瘤、切緣進(jìn)行準(zhǔn)確定位?目前，雖然術(shù)中胃鏡能對(duì)大部分胃腫瘤進(jìn)行定位，但對(duì)于某些早期胃癌可能發(fā)生漏檢，而且術(shù)中胃鏡充氣造成的胃腸道脹氣可影響腹腔鏡手術(shù)操作，延長手術(shù)時(shí)間。其次，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中如何觀察吻合口的血供，保證吻合口血運(yùn)，減少吻合口漏的發(fā)生？此外，早期胃癌中如何精確界定淋巴結(jié)清掃范圍，進(jìn)展期胃癌中如何保證術(shù)中淋巴結(jié)清掃的徹底性等，也是腹腔鏡胃癌根治術(shù)中討論的焦點(diǎn)。上述問題已成為影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)開展的瓶頸。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)標(biāo)記近紅外(near-infrared，NIR) 成像熒光腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為上述問題的解決提供了較為可行的方案。通過此技術(shù)，可在腔鏡下完成對(duì)胃腫瘤的精確定位、早期胃癌前哨淋巴結(jié)的標(biāo)記、進(jìn)展期胃癌的淋巴引流導(dǎo)航及術(shù)中吻合口血供的評(píng)估等操作，從而協(xié)助完成精準(zhǔn)的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，并保證足夠的淋巴結(jié)清掃范圍。

然而在世界范圍內(nèi)，ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的應(yīng)用尚處在探索及經(jīng)驗(yàn)積累階段，對(duì)其功能的認(rèn)知、使用存在的問題尚缺乏完整的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、統(tǒng)一可行的操作規(guī)范。鑒于此，我國腹腔鏡胃腸外科專家在自己的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，就ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用達(dá)成以下共識(shí)，以指導(dǎo)ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用。

吲哚菁綠顯影技術(shù)的臨床應(yīng)用回顧

ICG顯影技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究最早可追溯至二十世紀(jì)五十年代，從早期作為染料應(yīng)用于心外科、眼科及神經(jīng)外科手術(shù)等，到最近十幾年將其熒光特性應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)示蹤導(dǎo)航、組織血供評(píng)估、淋巴結(jié)示蹤等可視手術(shù)操作，吲哚菁綠的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展并收到了較好的臨床效果。

ICG是一種相對(duì)無毒副作用的熒光染色劑，在無過敏反應(yīng)且低于2.0 mg/kg(體重)濃度下應(yīng)用無任何毒副作用。其主要由肝臟分解代謝并經(jīng)膽道系統(tǒng)排出體外，半衰期為3～4 min，入血后的10～20 min內(nèi)即可被完全代謝。ICG具有獨(dú)特的熒光特性，其發(fā)射波長為750～820 nm，激發(fā)后釋放熒光波長為840 nm。近紅外線熒光系統(tǒng)的設(shè)計(jì)即是基于此原理，將熒光激發(fā)與熒光接收顯影融合在一起，實(shí)現(xiàn)ICG的熒光成像。

隨著近年ICG標(biāo)記近紅外線成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG標(biāo)記在腹腔鏡外科中開始得到逐漸推廣，其應(yīng)用主要包括兩方面：(1)靜脈內(nèi)注射，用以評(píng)估組織血供。吲哚菁綠注射入血后絕大多數(shù)(98%)迅速與血中白蛋白、脂蛋白結(jié)合，結(jié)合后的ICG因無法通過血管壁外溢而被限制在血管內(nèi)，并隨血液循環(huán)至組織器官的毛細(xì)血管，因此通過近紅外線成像系統(tǒng)觀察組織的熒光程度可判斷組織的血液灌注情況。此技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌等手術(shù)得到了一定應(yīng)用，在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用亦有報(bào)道。(2)在腫瘤周圍局部注射，用以腫瘤定位、腫瘤淋巴結(jié)導(dǎo)航。對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)導(dǎo)航的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道，主要集中在前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航。近年，對(duì)于淋巴引流導(dǎo)航指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用報(bào)道亦逐漸出現(xiàn)。ICG局部注射后一部分與組織中的白蛋白結(jié)合而存留在局部，可通過NIR腹腔鏡觀察局部熒光情況進(jìn)而定位腫瘤；另一部分ICG逐漸被淋巴系統(tǒng)吸收并與淋巴管內(nèi)白蛋白結(jié)合，隨淋巴管引流至淋巴結(jié)最終回流至血液系統(tǒng)在肝臟內(nèi)分解代謝。由于淋巴液的回流速度緩慢，加之淋巴結(jié)的存在，使淋巴系統(tǒng)對(duì)ICG的轉(zhuǎn)運(yùn)速率很慢，因此ICG可在淋巴系統(tǒng)內(nèi)存在較長時(shí)間，這也是其應(yīng)用于淋巴引流導(dǎo)航的原理。

吲哚菁綠的注射方法

(1)ICG的配置：用無菌注射用水配制，現(xiàn)用現(xiàn)配，配制完成至注射完成之間不超過30 min；(2)注射時(shí)間：術(shù)前12～24 h內(nèi)注射或術(shù)中注射；(3)注射方式：主要有靜脈內(nèi)注射、瘤周注射兩種方式，而瘤周注射又有消化內(nèi)鏡下黏膜下注射、腔鏡或直視下漿膜下注射兩種方式：①靜脈內(nèi)注射：首先于外周經(jīng)靜脈置管注射入1～3 mL ICG溶液，隨后注射入10 mL生理鹽水沖管。②消化內(nèi)鏡黏膜下注射：在消化內(nèi)鏡下找到腫瘤位置，于腫瘤邊緣的口側(cè)、肛側(cè)及左右兩側(cè)四個(gè)象限進(jìn)行黏膜下注射，采用“三明治”法：每個(gè)注射部位，首先在黏膜下注入0.5 mL的生理鹽水，以抬舉腫瘤，隨后注入0.5 mL配置好的ICG溶液，最后注入0.5 mL生理鹽水進(jìn)行封堵，以防ICG滲漏。③漿膜下注射：術(shù)中在腹腔鏡或直視下于腫瘤周圍4點(diǎn)注射0.5 mL ICG溶液。如為早癌，需在消化內(nèi)鏡下確定腫瘤部位，并在其引導(dǎo)下于腫瘤周圍進(jìn)行漿膜下注射。但漿膜下注射容易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確、染色劑溢出污染影響觀察等問題，且應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)標(biāo)記時(shí)，陽性前哨淋巴結(jié)識(shí)別率及敏感性不如內(nèi)鏡下黏膜下注射。因此，應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)標(biāo)記時(shí)我們建議應(yīng)用消化內(nèi)鏡下黏膜下注射。(4)注射濃度：根據(jù)不同的應(yīng)用目的，ICG的注射濃度亦不同。①術(shù)中靜脈內(nèi)注射：主要用于術(shù)中消化道重建完成后評(píng)估吻合口血供，注射濃度為2.5 mg/mL；②術(shù)前黏膜下注射：主要應(yīng)用于術(shù)中腹腔鏡下腫瘤定位、腫瘤淋巴引流導(dǎo)航，注射濃度為1.25～2.5 mg/mL；③術(shù)中黏膜下注射：主要應(yīng)用于腫瘤前哨淋巴結(jié)的標(biāo)記，注射濃度為1.25～2.5 mg/mL；④術(shù)中漿膜下注射：主要應(yīng)用于腫瘤淋巴引流導(dǎo)航、前哨淋巴結(jié)標(biāo)記，用于淋巴引流導(dǎo)航時(shí)注射濃度為0.05 mg/mL。ICG的注射方法見表1。

表1 ICG的注射方法

(1)術(shù)中瘤周注射標(biāo)記前哨淋巴結(jié)的時(shí)間：術(shù)中探查完成，打開胃結(jié)腸韌帶及充分顯露出腫瘤周圍的胃前后壁組織后。(2)內(nèi)鏡下瘤周注射ICG用于腫瘤淋巴引流導(dǎo)航：目前關(guān)于ICG應(yīng)用于胃癌淋巴引流導(dǎo)航的報(bào)道數(shù)量較少，缺乏大樣本試驗(yàn)證實(shí)注射方式、濃度的“最優(yōu)性”，目前報(bào)道主要有術(shù)中注射、術(shù)前12～24 h注射兩種方式，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)中漿膜下注射ICG的濃度為0.05 mg/mL，但國內(nèi)有的中心通過術(shù)中漿膜下注射，注射濃度為0.25 mg/mL亦獲得較好的導(dǎo)航效果；而對(duì)于術(shù)前12～24 h ICG注射濃度的報(bào)道主要為1.25～2.5 mg/mL，國內(nèi)各中心應(yīng)用最多的ICG注射濃度為1.25 mg/mL，同時(shí)國內(nèi)有的中心將術(shù)前注射濃度調(diào)整至0.625 mg/mL也取得了較理想的導(dǎo)航效果。因此，在胃癌淋巴引流導(dǎo)航中的應(yīng)用，ICG的注射方式、濃度的選擇尚未有足夠的證據(jù)支持，各中心尚需根據(jù)自身應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)一步的應(yīng)用探究尋求“最優(yōu)”的注射方式與濃度，本共識(shí)所列舉數(shù)據(jù)是對(duì)目前文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及國內(nèi)多個(gè)中心應(yīng)用情況的總結(jié)，以期對(duì)ICG在胃癌淋巴引流導(dǎo)航中的應(yīng)用提供重要參考。

ICG標(biāo)記近紅外線熒光腹腔鏡在腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

3.1 ICG標(biāo)記在腫瘤定位中的應(yīng)用

(1)適應(yīng)證：術(shù)前評(píng)估在T4a以前，擬施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃癌患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)ICG或碘過敏；新輔助化療后；不能耐受腹腔鏡手術(shù)。(3)腹腔鏡下腫瘤的定位及切除范圍的確定：NIR腹腔鏡熒光模式下觀察胃部熒光所在位置，腫瘤多處于綠色熒光范圍的中心部位，可據(jù)此對(duì)腫瘤進(jìn)行定位。手術(shù)切除范圍的確定也可以此為參考根據(jù)。胃癌根治術(shù)按切除胃的范圍包括遠(yuǎn)端胃大部切除、近端胃大部切除及全胃切除術(shù)，需要確定胃縱軸方向上切線與腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線)。文獻(xiàn)報(bào)道，沿綠色熒光的邊緣切除胃基本符合胃癌根治性切除的要求，術(shù)中沿?zé)晒夥秶吘壡谐附M織后送檢術(shù)中快速病理及術(shù)后常規(guī)病理檢查，均得到了切緣陰性的結(jié)果。提示術(shù)前ICG標(biāo)記能基本定位腫瘤位置，對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃切除范圍起一定的指導(dǎo)作用，如果再結(jié)合術(shù)前胃鏡結(jié)果或術(shù)中胃鏡、強(qiáng)化CT等檢查，可在保證根治性切除腫瘤的前提下避免過度擴(kuò)大胃切除范圍，盡量保留胃的功能。對(duì)于特殊部位腫瘤，如胃竇部累及幽門、胃食管結(jié)合部的腫瘤，可行術(shù)中快速病理檢查，對(duì)切緣的安全性進(jìn)行判斷。

因此腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用ICG定位腫瘤時(shí)，達(dá)成以下共識(shí)：(1)腹腔鏡尤其全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，可使用ICG標(biāo)記腫瘤位置，尤其未侵及漿膜的胃癌患者效果更好。(2)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，ICG標(biāo)記可作為確定手術(shù)切緣、選擇胃切除范圍的重要參考。(3)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，對(duì)于特殊部位癌如胃竇部癌累及幽門、胃食管交界部的胃癌，選用ICG標(biāo)記利于辨別切緣，并送術(shù)中快速病理，以確定切緣安全性。(4)ICG用量：一般情況為1.25 mg/mL×0.5 mL×4，術(shù)前12～24 h消化內(nèi)鏡下“三明治”法瘤周黏膜下注射，并推薦由相對(duì)固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)鏡醫(yī)生操作。

3.2 ICG熒光在胃腸吻合口血供評(píng)估中的應(yīng)用

(1)適應(yīng)證：因胃壁血供豐富，建議用于評(píng)估食管下端、十二指腸殘端及殘胃切線與吻合口之間的血供。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)ICG或碘過敏，不能耐受腹腔鏡手術(shù)。(3)吻合口血供的觀察時(shí)間及方法：術(shù)中ICG靜脈注射完成后，NIR腹腔鏡調(diào)整至熒光模式，注射完成后3～5 min內(nèi)注意觀察胃腸吻合口、胃及十二指腸殘端(遠(yuǎn)端胃切除術(shù))或食管殘端(近端胃或全胃切除術(shù))的熒光情況。出現(xiàn)綠色熒光后，注意觀察吻合口及附近胃壁或腸壁熒光的完整度、熒光強(qiáng)度。因ICG半衰期為3～4 min，注射入血后10～20 min內(nèi)幾乎被完全代謝，因此必要時(shí)可重復(fù)給藥，以評(píng)估重建部位，建議連續(xù)兩次操作之間至少間隔15 min。(4)血供情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Sherwinter等報(bào)道的評(píng)分系統(tǒng)。見表2。

表2 Sherwinter等報(bào)道的評(píng)分系統(tǒng)

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及此技術(shù)在其他腫瘤(主要為結(jié)直腸癌)手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)，建議各吻合口或殘端的血供評(píng)分應(yīng)在3分或以上，可更有效地避免因血供障礙導(dǎo)致的消化道瘺。

因此腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG評(píng)估組織血供時(shí)，達(dá)成以下共識(shí)：(1)術(shù)中靜脈內(nèi)注射ICG可評(píng)估消化道重建過程中吻合口附近胃壁腸壁血供及食管下端、十二指腸殘端、殘胃切線與吻合口之間部分組織的血供。(2)ICG用量為2.5 mg/mL×3 mL，外周靜脈置管注射。(3)觀察時(shí)間為ICG注射入血后3～5 min內(nèi)，兩次操作間隔時(shí)間至少15 min。(4)血供評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用Sherwinter等報(bào)道的評(píng)分系統(tǒng)，胃腸吻合口等血供評(píng)分應(yīng)達(dá)到或超過3分。

3.3 ICG標(biāo)記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航活檢中的應(yīng)用

胃癌前哨淋巴結(jié)是指胃癌淋巴引流最先到達(dá)的一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)。胃癌前哨淋巴結(jié)活檢的理念來自于乳腺癌等其他惡性腫瘤，此理論認(rèn)為前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移陰性時(shí)，遠(yuǎn)級(jí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的幾率幾乎為零，并可據(jù)此避免遠(yuǎn)級(jí)淋巴結(jié)的清掃，進(jìn)而減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于胃癌前哨淋巴結(jié)的判定主要依賴前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)，胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航主要有最初的直視下通過癌周注射染色劑觀察法，到后來的放射性同位素99mTc監(jiān)測(cè)、99mTc +染色劑雙標(biāo)法，以及最近的ICG標(biāo)記近紅外線腹腔鏡熒光染色法。ICG既可作為染色劑用于直視觀測(cè)或雙標(biāo)法，又可用于熒光染色法。就文獻(xiàn)報(bào)道來看，雙標(biāo)法與熒光染色法在胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航活檢中的應(yīng)用均取得了良好的檢測(cè)有效率、敏感性。前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航活檢技術(shù)是指胃癌手術(shù)過程中通過前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)確定前哨淋巴結(jié)，并進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的引流區(qū)域摘除(lymphatic basin dissection，LBD)，通過術(shù)中快速病理或?qū)崟r(shí)定量PCR技術(shù)檢測(cè)其是否為轉(zhuǎn)移陽性，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。因早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低(局限于黏膜內(nèi)及黏膜下的胃癌分別為5%與15%)，因此，此技術(shù)適于早期胃癌，旨在通過前哨淋巴結(jié)活檢，避免對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢陰性的早期胃癌患者的過度切除、淋巴結(jié)清掃，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但由于術(shù)中快速病理的假陰性、腫瘤淋巴結(jié)的跳躍轉(zhuǎn)移，因此，此技術(shù)存在一定的假陰性率。目前文獻(xiàn)報(bào)道的假陰性率不一，前哨淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍病理檢查加做實(shí)時(shí)定量PCR可有效降低假陰性率

綜上所述，ICG標(biāo)記前哨淋巴結(jié)在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的作用包括：(1)適應(yīng)證：早期胃癌患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，腫瘤存在某些高危因素需要活檢淋巴結(jié)時(shí)(如T1b期腫瘤，術(shù)前強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴引流區(qū)域存在腫大淋巴結(jié))。早期及部分進(jìn)展期胃癌患者(cT1N0M0，cT2N0M0)需要接受腹腔鏡手術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)ICG或碘過敏；新輔助化療后；術(shù)前評(píng)估需接受標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)；不能耐受腹腔鏡手術(shù)。(3)近紅外線熒光腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)標(biāo)記：完成注射后，熒光模式下動(dòng)態(tài)觀察腫瘤淋巴引流情況，結(jié)束觀察的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：①注射后15～20 min；②熒光染色淋巴結(jié)數(shù)量為3～5枚。在觀察時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)ICG熒光的淋巴結(jié)即為腫瘤的前哨淋巴結(jié)(將熒光的淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記：鈦夾等)。(4)前哨淋巴結(jié)的摘除：到達(dá)觀察結(jié)束時(shí)間點(diǎn)后，在熒光模式下進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的LBD切除，即應(yīng)切除包括熒光淋巴結(jié)在內(nèi)的自胃壁引流至該淋巴結(jié)的淋巴管等淋巴組織。(5)前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性判定：摘除的淋巴結(jié)及淋巴組織除送檢術(shù)中快速冰凍病理檢查(5 mm厚切片，分別取自淋巴結(jié)直徑最大處及引流區(qū)域淋巴組織，建議2～3張切片)外，還應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)(檢測(cè)目標(biāo)為CK19,CK20及CEA，或根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果確定檢測(cè)目標(biāo))。(6)病理結(jié)果判定及手術(shù)方式的選擇：對(duì)前哨淋巴結(jié)快速病理及RT-PCR結(jié)果均為陰性的患者，行近端胃、遠(yuǎn)端胃或胃壁局部切除+D1淋巴結(jié)清掃；對(duì)前哨淋巴結(jié)快速病理及RT-PCR結(jié)果為陽性(兩者中有一項(xiàng)檢測(cè)為陽性或兩者均為陽性)的患者，行近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。

因此在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG標(biāo)記前哨淋巴結(jié)時(shí)，專家達(dá)成以下共識(shí)：(1)早期胃癌患者行ESD，腫瘤存在某些高危因素需活檢淋巴結(jié)時(shí)：(如T1b腫瘤，術(shù)前強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴引流區(qū)域存在腫大淋巴結(jié))。早期及部分進(jìn)展期胃癌患者(cT1N0M0，cT2N0M0，且腫瘤直徑<4 cm)需接受腹腔鏡手術(shù)者可應(yīng)用ICG標(biāo)記前哨淋巴結(jié)。(2)ICG用量：2.5～5.0 mg/mL×0.5 mL×4，術(shù)中消化內(nèi)鏡下“三明治”法瘤周黏膜下注射。(3)觀察時(shí)間：注射后15～20 min或熒光淋巴結(jié)數(shù)量達(dá)3～5枚，該時(shí)間段內(nèi)的熒光淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)。(4)前哨淋巴結(jié)的摘除方式為前哨淋巴結(jié)的引流區(qū)域摘除。(5)前哨淋巴結(jié)病理檢查方法為術(shù)中快速病理檢查(2～3張切片)+ RT-PCR檢查。

3.4 ICG標(biāo)記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴引流導(dǎo)航中的應(yīng)用

(1)適應(yīng)證：主要為進(jìn)展期，需行淋巴結(jié)清掃的胃癌患者或有明確指征需行淋巴結(jié)清掃的早期胃癌患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)ICG或碘過敏；不能耐受腹腔鏡手術(shù)。(3)淋巴引流導(dǎo)航指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃過程：術(shù)中不斷切換近紅外腹腔鏡的普通模式與熒光模式，注意觀察胃周淋巴結(jié)的熒光染色情況，并判斷所屬淋巴結(jié)的站點(diǎn)，對(duì)于出現(xiàn)熒光陽性的淋巴結(jié)站點(diǎn)建議進(jìn)行全站清掃。注意清掃過程中分離裸化血管時(shí)最好切換至普通模式，在保證清掃熒光染色淋巴結(jié)的同時(shí)避免損傷血管及不必要的出血。

因此在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG標(biāo)記行淋巴導(dǎo)航時(shí)，達(dá)成以下共識(shí)：(1)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，對(duì)進(jìn)展期胃癌患者可使用ICG導(dǎo)航指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃過程。(2)ICG用量：1.25～2.5 mg/mL×0.5 mL×4，術(shù)前12～24 h消化內(nèi)鏡下“三明治”法瘤周黏膜下注射。(3)淋巴結(jié)清掃過程：對(duì)于進(jìn)展期胃癌，按腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南行D2淋巴結(jié)清掃；清掃過程中可采用熒光模式協(xié)助尋找正確解剖間隙進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；難以鑒別血管與淋巴結(jié)時(shí)，使用熒光模式進(jìn)行甄別；清掃結(jié)束后，可使用熒光模式檢查有無遺漏淋巴結(jié)。(4)處理切除標(biāo)本時(shí)，可使用熒光模式協(xié)助行淋巴結(jié)分揀。

小 結(jié)

使用ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)，對(duì)腹腔鏡尤其全腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有重要意義。術(shù)前黏膜下注射ICG，可完成腹腔鏡下對(duì)胃癌的定位，有助于術(shù)者選擇正確的切除范圍。同時(shí)，術(shù)前注射ICG的淋巴引流導(dǎo)航技術(shù)可指導(dǎo)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的過程，顯著提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量。而術(shù)中腫瘤周圍注射ICG能定位前哨淋巴結(jié)，用于指導(dǎo)腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)的活檢。術(shù)中靜脈注射ICG，可在熒光腹腔鏡下觀察吻合口附近相關(guān)消化道器官的血供，通過可視性量化評(píng)估，顯著降低因血供障礙引起的胃癌根治術(shù)后消化道瘺的發(fā)生率。但I(xiàn)CG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍需更多證據(jù)加以證實(shí)，并需要通過相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，尤其多中心臨床研究，以期獲得確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。