我國(guó)已發(fā)現(xiàn)含鵝膏毒肽的蘑菇有數(shù)十種，主要有鵝膏菌屬（Amanita）的致命鵝膏（A. exitialis）、灰花紋鵝膏（A. fuliginea）、淡紅鵝膏（A. pallidorosea）、假淡紅鵝膏（A. subpallidorosea）、裂皮鵝膏（A. rimosa）、黃蓋鵝膏（A. subjunquillea）、鱗柄白鵝膏（A. virosa）等，盔孢菌屬（Galerina）的紋緣盔孢菌（Galerina marginata）、條蓋盔孢菌（G. sulciceps）、毒盔孢菌（G. venenata）、單色盔孢菌（G. unicolor）和叢生盔孢菌（G. fasciculata）等和環(huán)柄菇屬（Lepiota）的褐鱗環(huán)柄菇（Lepiota helveola）、肉褐鱗環(huán)柄菇（L. brunneoincarnata）、近肉紅環(huán)柄菇（L. subincarnata）、毒環(huán)柄菇（L. venenata）和亞毒環(huán)柄菇（L. subvenenata）等（圖 1）。此外，絲蓋傘屬、離褶傘屬、杯傘屬和小菇屬的部分種中也含有鵝膏毒肽^[3,5-12]。

圖 112種含鵝膏肽蘑菇a：致命鵝膏（Amanita exitialis）；b：灰花紋鵝膏（A. fuliginea）；c：黃蓋鵝膏（A. subjunquillea）；d：裂皮鵝膏（A. rimosa）；e：淡紅鵝膏（A. pallidorosea）；f：假淡紅鵝膏（A. subpallidorosea）；g：鱗柄白鵝膏（A. virosa）；h：紋緣盔孢菌（Galerina marginata）；i：條蓋盔孢菌（G. sulciceps）；j：肉褐鱗環(huán)柄菇（Lepiota brunneoincarnata）；k：亞毒環(huán)柄菇（L. subvenenata）；l：毒環(huán)柄菇（L. venenata）

推薦意見1：含鵝膏毒肽蘑菇主要來自鵝膏菌屬、盔孢菌屬、環(huán)柄菇屬，其中致命鵝膏、灰花紋鵝膏、黃蓋鵝膏、裂皮鵝膏、淡紅鵝膏、假淡紅鵝膏、鱗柄白鵝膏、紋緣盔孢菌、條蓋盔孢菌、肉褐鱗環(huán)柄菇、亞毒環(huán)柄菇和毒環(huán)柄菇是我國(guó)有病例報(bào)道的含鵝膏毒肽蘑菇中毒的物種。

鵝膏肽類毒素是由7-8個(gè)氨基酸組成的環(huán)肽化合物。根據(jù)其結(jié)構(gòu)類型分為鵝膏毒肽（amatoxin）、鬼筆毒肽（phallotixin）和毒傘肽（virotixin）三類。毒傘肽無對(duì)人體有害的證據(jù)，鬼筆毒肽為速發(fā)毒性，而鵝膏毒肽為遲發(fā)毒性^[13]。

鵝膏毒肽為雙環(huán)八肽結(jié)構(gòu)，相對(duì)分子質(zhì)量973 000-990 000。根據(jù)側(cè)鏈取代基團(tuán)的不同分為α-鵝膏毒肽（α-amanitin）、β-鵝膏毒肽（β-amanitin）、γ-鵝膏毒肽（γ-amanitin）、ε-鵝膏毒肽（ε-amanitin）、鵝膏酸（amanin）、鵝膏酰胺（amaninamide）、鵝膏蕈（amanullin）、鵝膏蕈酸（amanullinic acid）和普羅馬琳（proamanullin）等^[14-16]，研究較為集中的為α-鵝膏毒肽、β-鵝膏毒肽和γ-鵝膏毒肽。鵝膏毒肽化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，易溶于水、甲醇、乙醇、液氨、吡啶等，耐高溫、低溫、日曬，進(jìn)食后不被胃酸和酶降解，含鵝膏毒肽的蘑菇經(jīng)冷凍、干制、以及煎炒煮燉等加工都不能消除其毒性。

鵝膏毒肽可經(jīng)人胃腸道吸收進(jìn)入血液^[16]，未被吸收的鵝膏毒肽通過糞便排泄^[17]。鵝膏毒肽分布容積低(0.3 L/kg)，蛋白結(jié)合率極低^[18]，在體內(nèi)不發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化。血中鵝膏毒肽主要通過腎臟以原形排出。比格犬喂飼鵝膏毒肽的胃腸道吸收率為29.4%~41.54%，糞便排泄量為58.46%~70.6%。經(jīng)口攝入鵝膏毒肽血液中的達(dá)峰時(shí)間Tmax在1.25~2.08 h之間，消除半衰期T1/2為0.54~1.94 h，血漿清除率在0.12~0.54 L/(h·kg)之間^[19-20]，比格犬血液中鵝膏毒肽的80%以上經(jīng)腎臟排泄，經(jīng)膽汁排泄少于20%。膽汁在鵝膏毒肽的腸道吸收中起到促進(jìn)作用^[21]，鵝膏毒肽不能通過胎盤屏障^[13]。研究^[22]顯示，食入含鵝膏毒肽蘑菇48 h后，中毒患者血液中無法檢測(cè)到鵝膏毒肽；食入含鵝膏毒肽蘑菇72 h，僅少部分中毒患者尿液中可檢測(cè)到鵝膏肽類毒素^[16]。血液中的鵝膏毒肽通過肝竇細(xì)胞膜上有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（organic anion transporting polypeptide，OATP）1B3 ^[23]及肝細(xì)胞膜上48 000和53 000的兩個(gè)載體蛋白系統(tǒng)介導(dǎo)進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)^[24]。

推薦意見2：鵝膏毒肽經(jīng)胃腸道吸收率為35%，未被吸收的鵝膏毒肽（約占總攝入量65%）通過糞便排泄。進(jìn)入血液中鵝膏毒肽最終有超過80%通過腎臟以原形清出，20%以下經(jīng)肝臟通過膽汁排泄。

鵝膏毒肽進(jìn)入細(xì)胞后，非共價(jià)結(jié)合并抑制核內(nèi)RNA聚合酶II的活性，促使mRNA水平下降并阻斷蛋白質(zhì)的合成，造成細(xì)胞壞死^[25]。但近年有研究發(fā)現(xiàn)，即使利用α-鵝膏毒肽結(jié)構(gòu)抑制劑避免RNA聚合酶Ⅱ失活，也不能緩解存活動(dòng)物的晚期死亡情況，提示α-鵝膏毒肽對(duì)RNA聚合酶Ⅱ的占位性抑制并不是其所致肝損傷的唯一路徑^[26]。

另有研究表明，凋亡在α-鵝膏毒肽所致肝損傷中也起重要作用，具體表現(xiàn)在染毒細(xì)胞/動(dòng)物p53的降解受到抑制，p53向線粒體的轉(zhuǎn)移促進(jìn)細(xì)胞色素C的釋放，從而引發(fā)抗凋亡因子Bcl-2水平降低、促凋亡因子BAX水平升高，以及Caspase家族相關(guān)因子的改變^[27]。除p53依賴性凋亡外，腫瘤壞死因子-α和脂質(zhì)過氧化也可能參與了α-鵝膏毒肽介導(dǎo)的凋亡^[28]。其中由于α-鵝膏毒肽自身可在體內(nèi)形成自由基，所以其進(jìn)入機(jī)體后引起的氧化（SOD酶活性升高）/抗氧化系統(tǒng)（CAT酶活性降低）的失衡也是它引起肝細(xì)胞早期損傷的重要靶點(diǎn)^[29-30]。

鵝膏毒肽的主要靶器官是肝臟，主要病理組織學(xué)特征是彌漫性肝細(xì)胞壞死、肝臟正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失、肝小葉范圍不清、門靜脈擴(kuò)張，可見大量紅細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。通常于進(jìn)食含鵝膏毒肽蘑菇后2~3 d出現(xiàn)急性中毒性肝炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肝衰竭。肝功能衰竭后，由于清除活化凝血因子能力降低、受損肝細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)和合成凝血抑制物質(zhì)的減少，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。凝血因子和血小板的進(jìn)一步消耗和衰竭可導(dǎo)致嚴(yán)重出血。鵝膏毒肽蘑菇中毒患者可發(fā)生急性腎臟損傷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)主要是由于肝細(xì)胞功能喪失，影響氨等物質(zhì)的代謝，致使氨等物質(zhì)血中濃度升高，導(dǎo)致肝性腦病。表現(xiàn)為定向障礙、意識(shí)混亂、嗜睡、昏睡、昏迷和抽搐等^[30-32]。

推薦意見3：鵝膏毒肽的主要靶器官是肝臟。進(jìn)食含鵝膏毒肽蘑菇后2~3 d出現(xiàn)進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死、肝功能不全。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒病程分4個(gè)階段，分別是潛伏期、急性胃腸炎期、假愈期、爆發(fā)性肝功能衰竭期^[2,33-35]。

潛伏期：一般在進(jìn)食后6~12 h出現(xiàn)消化道癥狀，也有進(jìn)食20 h后才出現(xiàn)中毒癥狀者。由于致病蘑菇除含有鵝膏毒肽外，還含有其他毒素，以及患者可能同時(shí)進(jìn)食了多種有毒蘑菇，故6 h之內(nèi)出現(xiàn)中毒表現(xiàn)者也不能完全排除含鵝膏毒肽蘑菇中毒。

急性胃腸炎期：通常在6~12 h后出現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，多為水樣便，部分患者可以出現(xiàn)黏液血便。嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥，代謝性酸中毒，以及低容量性休克和急性腎功能衰竭等。此階段丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）及血清膽紅素水平通常在正常范圍。

假愈期：經(jīng)對(duì)癥治療消化道癥狀一般在24~36 h之間明顯改善。但患者ALT和AST在此期可持續(xù)升高，60~72 h達(dá)到峰值。對(duì)攝入量較小或雖攝入量較大但經(jīng)恰當(dāng)處理的患者，部分患者可在一周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。也有部分?jǐn)z入量大者可從急性腸胃炎期直接進(jìn)入性肝功能衰竭期

爆發(fā)性肝功能衰竭期：在攝入含鵝膏毒肽蘑菇第2~4日，患者出現(xiàn)進(jìn)行性肝損傷，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、上腹部隱痛等，體格檢查可發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，上腹部輕壓痛，肝腫大、肝區(qū)壓痛叩擊痛，嚴(yán)重者發(fā)展為肝功能衰竭，表現(xiàn)為皮膚黏膜和消化道出血，腹水、肝大或肝臟萎縮。嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安、嗜睡乃至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)ALT、AST、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）異常升高，ALT可超過1 000~2 000 U/L，甚至更高。血清膽紅素進(jìn)行性升高，血清白蛋白顯著降低。高膽紅素血癥、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）延長(zhǎng)、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)是評(píng)估中毒嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。一旦出現(xiàn)血清膽紅素進(jìn)行性升高而ALT明顯下降的“膽-酶分離”現(xiàn)象，提示患者病情危重，預(yù)后極差。肝功能障礙還會(huì)導(dǎo)致低血糖、高乳酸血癥、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、代謝性腦病、肝昏迷，可進(jìn)展至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。進(jìn)入此階段的患者病死率30%~60%。

推薦意見4：含鵝膏毒肽蘑菇中毒表現(xiàn)多出現(xiàn)在進(jìn)食蘑菇6 h后，首發(fā)癥狀多為胃腸道癥狀或/和肝功能異常。含鵝膏毒肽蘑菇中毒多有典型的自然病程，潛伏期、急性胃腸炎期、假愈期、肝功能衰竭期依次出現(xiàn)，攝入量影響各期的時(shí)長(zhǎng)和病情嚴(yán)重程度，部分重癥患者假愈期不明顯。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒的快速診斷依賴于患者或患者家屬提供的病史、臨床表現(xiàn)和攝入蘑菇物種鑒定^[36-41]。

詳細(xì)的病史詢問有助于確定患者是否進(jìn)食毒蘑菇和蘑菇種類。病史詢問的重點(diǎn)包括：

對(duì)懷疑中毒或以惡心嘔吐、急性肝功能異常為主要表現(xiàn)的患者應(yīng)詢問發(fā)病前3 d詳細(xì)進(jìn)食情況，特別是蘑菇進(jìn)食史，包括鮮蘑菇、干蘑菇和含蘑菇的加工品。

對(duì)有明確蘑菇進(jìn)食史的患者應(yīng)了解蘑菇來源、具體采摘（或購(gòu)買）地點(diǎn)、食用的蘑菇種類（或俗稱）、進(jìn)食是單一種類還是多個(gè)種類，以及每一種蘑菇的形態(tài)特征和采集的數(shù)量等。

通過實(shí)物比對(duì)等方式盡可能準(zhǔn)確估算蘑菇進(jìn)食量，此信息對(duì)評(píng)估中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度有重要意義。

發(fā)病時(shí)間和最初表現(xiàn)及變化對(duì)判斷是否為含鵝膏毒肽蘑菇中毒及病情評(píng)估具有重要意義，要盡量準(zhǔn)確估算初始癥狀出現(xiàn)時(shí)間，潛伏期長(zhǎng)短與蘑菇種類有關(guān)，含鵝膏毒肽蘑菇引起中毒首發(fā)癥狀多在進(jìn)食6 h以后出現(xiàn)，以惡心、嘔吐、上腹疼痛和腹瀉為初始表現(xiàn)，易于被誤認(rèn)為其他疾病。

有多人同時(shí)進(jìn)食時(shí)，要了解其他人有無相近的表現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系與患者一起食用者，了解相關(guān)情況，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。此工作對(duì)確定蘑菇中毒診斷、評(píng)估危害風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)現(xiàn)潛在中毒患者具有重要意義。

實(shí)物照片可以提供含鵝膏毒肽蘑菇的重要信息。

不同中毒階段體格檢查的重點(diǎn)不同。在中毒的初期，由于大量嘔吐和水樣腹瀉，患者可能出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血容量休克。因此，評(píng)估患者的容量狀態(tài)是初始評(píng)估的重要組成部分。在2~3 d后，重要的是要觀察肝功能障礙相關(guān)表現(xiàn)(如黃疸、皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑、精神異常表現(xiàn)等)、腎功能損傷表現(xiàn)，此時(shí)要特別關(guān)注患者的生命體征，以及皮膚黃染、淤點(diǎn)、瘀斑，還要關(guān)注肝臟體積變化、是否有腹水等。

對(duì)于疑似含鵝膏毒肽蘑菇中毒的患者，均需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。包括：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。

（2）血清電解質(zhì)。

（3）肝功能檢查ALT、AST、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、LDH、膽堿酯酶、脂肪酶和血氨。

（4）凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），D-二聚體水平。

（5）血清尿素氮和肌酐。

（6）血清葡萄糖、乳酸。

肝衰竭患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血氨及血乳酸。

毒蘑菇識(shí)別主要是通過對(duì)其形態(tài)分類鑒定和/DNA基因序列測(cè)定完成。圖片是識(shí)別毒蘑菇最快捷的方式，微信等即時(shí)通訊軟件是與專家交流的有用工具（如：毒蘑菇鑒定群等）。有關(guān)鑒定可通過中國(guó)疾病預(yù)防控制中心中毒熱線咨詢，電話：010-83132660。

含鵝膏毒肽蘑菇主要是鵝膏菌屬、盔孢菌屬和環(huán)柄菇屬中的一些物種（圖 1）^[42-52]。物種分類鑒定需要有專業(yè)人員在進(jìn)行宏觀和微觀結(jié)構(gòu)觀察、測(cè)量和對(duì)比后完成。

每種蘑菇生長(zhǎng)和特定氣候、生境有關(guān)，所以具有較強(qiáng)的地域性，如致命鵝膏往往生長(zhǎng)于黧蒴樹下，灰花紋鵝膏通常生長(zhǎng)在殼斗科植物等混交林下^[7-8]。紋緣盔孢菌生長(zhǎng)于腐木上或腐殖質(zhì)上，條蓋盔孢菌生長(zhǎng)于腐木上、倒木上或者鋸末堆上^[10]。

剩余蘑菇樣品或相同采集地點(diǎn)存留的同種蘑菇樣品（無論完整或不完整、新鮮的或干燥的）均可進(jìn)行分子鑒定。如果沒有，可嘗試采用煮熟的蘑菇、嘔吐物或洗胃獲取的蘑菇樣本進(jìn)行分子鑒定。DNA分子標(biāo)記中的內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（internal transcribed spacer，ITS）、核糖體大亞基（nuclear ribosome large subunit，nLSU）等序列已廣泛應(yīng)用于毒蘑菇的種類鑒定^[53-57]。國(guó)家和多數(shù)省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、部分科研院所和大學(xué)的實(shí)驗(yàn)室可提供毒蘑菇分子生物學(xué)鑒定。

高效液相色譜和液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)是常用的檢測(cè)方法^[58]，可以檢測(cè)標(biāo)本包括可疑蘑菇、患者尿液、血漿、膽汁。首選可疑蘑菇標(biāo)本檢測(cè)，爭(zhēng)取開展動(dòng)態(tài)人體生物標(biāo)本毒素監(jiān)測(cè)，血液、尿液檢測(cè)時(shí)間窗分別為進(jìn)食后48 h、96 h。因毒素檢測(cè)時(shí)間窗短暫，首診醫(yī)院要及時(shí)留取患者血液、尿液標(biāo)本。

推薦意見5：進(jìn)食蘑菇的形態(tài)學(xué)鑒定和分子鑒定結(jié)果是診斷含鵝膏毒肽蘑菇中毒最重要的證據(jù)。含鵝膏毒肽蘑菇中毒患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AST、ALT、PT、APTT、INR和二聚體等變化，1次/d。血液、尿液等體液內(nèi)檢測(cè)到鵝膏毒肽是診斷的重要參考，但因血、尿毒素可檢測(cè)窗短，以及檢測(cè)方法的局限性，陰性結(jié)果不能排除診斷。臨床上對(duì)可疑中毒者要邊處理邊開展物種鑒定和毒素檢測(cè)。

依據(jù)蘑菇進(jìn)食史、臨床表現(xiàn)、蘑菇形態(tài)學(xué)分類和分子鑒定結(jié)果，參考毒素檢測(cè)數(shù)據(jù)，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷^[59]。

診斷依據(jù)：同時(shí)具備以下3項(xiàng)。

（1）進(jìn)食野生蘑菇史。（2）進(jìn)食蘑菇約6 h后出現(xiàn)癥狀。

（3）基本排除其他食源性疾病。

在疑似病例的基礎(chǔ)上有以下證據(jù)。（1）有急性胃腸炎、假愈期和肝損傷等臨床表現(xiàn)特征。（2）血清AST、ALT、膽紅素進(jìn)行性升高。（3）患者或其家屬指認(rèn)患者進(jìn)食了含鵝膏毒肽蘑菇，或進(jìn)食蘑菇圖片經(jīng)專家辨認(rèn)考慮為含鵝膏毒肽蘑菇。（4）排除其他食源性疾病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷。

診斷依據(jù)：在臨床診斷病例的基礎(chǔ)上有下列其中一條可以確診。（1）經(jīng)專業(yè)人員通過形態(tài)學(xué)和（或）分子生物學(xué)鑒定，確認(rèn)進(jìn)食蘑菇為含鵝膏毒肽蘑菇。（2）生物樣本（血液、尿液和胃液等）中檢出鵝膏毒肽。

推薦意見6：含鵝膏毒肽蘑菇中毒的診斷根據(jù)獲得的證據(jù)和證據(jù)強(qiáng)度，分為疑似病例，臨床診斷病例、確診病例，隨證據(jù)變化隨時(shí)調(diào)整診斷。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒的疾病嚴(yán)重程度與進(jìn)食蘑菇種類、蘑菇量、就診時(shí)間和機(jī)體對(duì)毒素反應(yīng)等因素有關(guān)^[59]，還隨臨床干預(yù)而變化。確立病情評(píng)估指標(biāo)和方法用于確定患者疾病狀態(tài)、判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)治療效果。根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)把含鵝膏毒肽蘑菇中毒病情分為5級(jí)，臨床上要結(jié)合疾病階段綜合應(yīng)用。

惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等胃腸道癥狀，肝功能、血清膽紅素、凝血功能正常。

胃腸道癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后減輕，ALT正?；蛐∮?00 U/L，膽紅素正常，凝血功能正常。

出現(xiàn)以下情況之一者：(1)嘔吐、腹瀉、脫水，并有低血容量休克者。(2)進(jìn)食后2~3 d，出現(xiàn)皮膚黃染、皮膚黏膜出血、肝腫大等表現(xiàn)者。(3)血清ALT和AST升高，ALT > 500 U/L。膽紅素明顯升高，凝血功能輕度異常。

出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：（1）肝功能衰竭。（2）肝性腦病。（3）DIC。（4）多器官功能不全綜合征（MODS）。（5）膽紅素進(jìn)行性升高，血清ALT和AST下降，膽-?分離現(xiàn)象。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒病情分級(jí)見表 1。

推薦意見7：按疾病嚴(yán)重程度，將含鵝膏毒肽蘑菇中毒分為輕癥病例、重癥病例、危重病例。需根據(jù)患者表現(xiàn)和臨床輔助檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)病情分級(jí)。

早識(shí)別、早診斷、早治療。

對(duì)疑似病例、臨床診斷病例、確診病例均應(yīng)收住院治療。

到目前為止，對(duì)重癥患者尚無確實(shí)有效的治療方法，也無特效的解毒劑^[60]。現(xiàn)治療主要依據(jù)發(fā)病機(jī)制、毒素代謝規(guī)律和已有研究的結(jié)果，結(jié)合患者病情對(duì)其進(jìn)行采取的醫(yī)學(xué)干預(yù)^[61]。

(1) 對(duì)進(jìn)食蘑菇后就診，或懷疑蘑菇中毒者應(yīng)詢問并記錄蘑菇進(jìn)食情況，包括進(jìn)食時(shí)間、蘑菇種類和進(jìn)食量；初始癥狀和發(fā)生時(shí)間；是否有共同進(jìn)食者，如有，共同進(jìn)食者是否有異常。(2)收集進(jìn)食蘑菇信息及實(shí)物，包括是否有剩余食物，特別是剩余蘑菇（加工或未加工）；收集所進(jìn)食蘑菇圖片；記錄采集蘑菇地點(diǎn)，了解所食蘑菇人員名單及聯(lián)系電話，爭(zhēng)取到現(xiàn)場(chǎng)采集進(jìn)食的蘑菇；將采集蘑菇送當(dāng)?shù)丶部刂行闹谱鳂?biāo)本。(3)采集患者的樣本，包括肝素抗凝血5 mL，低溫保存；尿10 mL，低溫保存；嘔吐物或洗胃殘留物（如有）。(4)開展基線檢查，包括血常規(guī)檢查，血清ALT、AST檢查，以及腹部超聲等影像學(xué)檢查等。(5)如診斷為疑似病例，應(yīng)立即電話通知當(dāng)?shù)丶部刂行恼?qǐng)求開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和蘑菇鑒定，聯(lián)絡(luò)具有含鵝膏毒肽蘑菇中毒救治經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求幫助，將患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

二級(jí)及以上醫(yī)院急診醫(yī)師。(1)采集進(jìn)食蘑菇信息及標(biāo)本。(2)向當(dāng)?shù)丶部貓?bào)告，并要求得到現(xiàn)場(chǎng)情況和蘑菇鑒定結(jié)果的報(bào)告。(3)開展基線檢查。(4)如無含鵝膏毒肽蘑菇中毒救治經(jīng)驗(yàn)或救治條件，立即將患者轉(zhuǎn)診。(5)如具備含鵝膏毒肽蘑菇中毒救治基礎(chǔ)，立即按本共識(shí)開展救治。

（1）洗胃洗早期洗胃是有效去除毒物的方法，對(duì)進(jìn)食6 h內(nèi)的患者應(yīng)進(jìn)行洗胃，對(duì)進(jìn)食超過6 h可酌情考慮洗胃。（2）導(dǎo)瀉藥物和胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用洗基于對(duì)鵝膏毒肽代謝特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，保持適度胃腸蠕動(dòng)，促使胃、腸內(nèi)容物排出，對(duì)毒物清除具有一定意義。但是，在中毒第一階段，由于存在嘔吐、腹瀉和容量不足等不良反應(yīng)，不推薦使用導(dǎo)瀉藥物。（3）活性炭應(yīng)用洗首劑：成人50 g，兒童按1.0 g/kg，后續(xù)成年人和兒童均按0.25 g/kg，1次/4 h，持續(xù)應(yīng)用至進(jìn)食后第4天^[33,38]；

用法：用活性炭粉加水配成15%混懸液口服或通過胃管灌服。對(duì)于無腹瀉的患者可與緩瀉藥物合并使用；使用時(shí)應(yīng)觀察胃腸動(dòng)力情況，對(duì)腸鳴音明顯減弱者停止使用。

（1）充分液體復(fù)蘇，維持組織灌注洗糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。對(duì)重度嘔吐和腹瀉所致低血容量休克給予強(qiáng)化液體復(fù)蘇，保持腎臟充分的灌流，維持尿量在30 mL/h以上，促進(jìn)鵝膏毒肽排泄?？墒顾劳雎氏陆?。（2）對(duì)癥治療。

（1）鵝膏毒肽攝取抑制劑：研究表明，多種化合物能減少動(dòng)物和人類的肝細(xì)胞攝取鵝膏毒肽^[22]。其中水飛薊賓和青霉素G用于治療人類鵝膏毒肽中毒。

水飛薊賓可抑制位于肝細(xì)胞膜的OATP 1B3和NTCP對(duì)鵝膏毒素的攝取，同時(shí)具有抗氧化活性^[62-63]。

給藥方法為：初始靜脈給予負(fù)荷劑量5 mg/kg，隨后以20 mg/(kg·d)持續(xù)靜脈輸注6 d或直到患者臨床癥狀緩解。

靜脈用水飛薊賓還沒有在我國(guó)上市，如果沒有靜脈用水飛薊賓，則在靜脈用青霉素和N-乙酰半胱氨酸的基礎(chǔ)上加用口服水飛薊素膠囊或水飛薊賓膠囊。

水飛薊素膠囊：50~100 mg/kg（單次最大劑量：2 g）口服，1次/8 h。如果患者能夠耐受，則增至最高劑量，即一次200 mg/kg（單次最大劑量為3 g），持續(xù)6 d或直到患者有臨床改善的征象。部分患者大劑量的水飛薊素可引起嚴(yán)重腹瀉。

水飛薊賓膠囊：35 mg/(kg·d)，分3次口服，持續(xù)6日或直到患者有臨床改善的征象。

青霉素G：如果有靜脈用水飛薊賓，則不給予青霉素G^[64]。每日30萬(wàn)U/kg，最大劑量不超過2 500萬(wàn)U^[33]。青霉素過敏者禁用。大劑量青霉素G輸注可能會(huì)引起昏迷、癲癇發(fā)作、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥或高鈉血癥，取決于賦形劑）、嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少、急性間質(zhì)性腎炎和（或）腎小管損傷。

（2）抗氧化治療：已知鵝膏毒肽能增強(qiáng)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，促發(fā)膜不穩(wěn)定和細(xì)胞死亡。已有多種抗氧化劑用于治療鵝膏毒肽中毒，包括N-乙酰半胱氨酸、維生素C、西咪替丁^[65]。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）Patrick Poucheret等^[61]的研究表明，不管是單獨(dú)使用，還是與水飛薊賓聯(lián)合使用，NAC均可降低含鵝膏毒肽蘑菇中毒的病死率。系統(tǒng)回顧了2 100例含鵝膏毒肽蘑菇中毒患者接受的治療中，有192例接受NAC治療，病死率為6.8%，顯著低于所有患者中的平均死亡率11.6%。

使用方法：初始負(fù)荷劑量150 mg/kg（計(jì)算劑量的最大體質(zhì)量為100 kg），靜脈輸注60 min，不要超過10 g，隨后，以12.5 mg/(kg·h)的速率靜脈輸注4 h，最后，以6.25 mg/(kg·h)的速率靜脈輸注16 h。如果嚴(yán)重肝功能障礙持續(xù)存在，可重復(fù)給予上述16 h劑量。對(duì)于體質(zhì)量＜40 kg的兒童，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量酌減。

盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中維生素C、西咪替丁具有抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用，但尚未確定其能改善人類中毒的結(jié)局。由于沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，可以與水飛薊賓和NAC聯(lián)用。

（1）保肝藥物的應(yīng)用（2）糾正凝血功能障礙：口服或靜脈推注維生素K1，必要時(shí)輸冰凍血漿或冷沉淀。（3）預(yù)防肝性腦病：口服乳果糖和新霉素。（4）預(yù)防腦水腫：可用白蛋白、高滲葡萄糖等，必要時(shí)可應(yīng)用25%甘露醇125 mL/次，靜脈輸注，2~3次/d。（5）其他治療：治療急性腎功能衰竭、肝性腦病、MODS等。

(1) 活性炭應(yīng)用口服活性炭可吸附消化道未吸收的鵝膏毒肽，減少腸道再次吸收。連續(xù)鼻胃管滴注或每4 h給予20~50 g脈沖給藥。(2)膽汁引流：膽汁引流提出是基于阻斷鵝膏毒肽代謝腸肝循環(huán)的理論，包括膽囊穿刺引流、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）置管引流、經(jīng)鼻空腸置管引流?，F(xiàn)有證據(jù)顯示經(jīng)膽汁鵝膏毒肽排泄所占比份小，也無有關(guān)膽汁引流有效的證據(jù)，不推薦有創(chuàng)膽汁引流。(3)血液凈化療法：鵝膏毒肽相對(duì)分子質(zhì)量較小，蛋白結(jié)合率低，易通過透析濾膜，同時(shí)鵝膏毒肽與灌流器內(nèi)的活性炭或樹脂有很高的親合力，血液中的鵝膏毒肽易于被清除。然而，由于鵝膏毒肽的代謝特征，進(jìn)食含鵝膏毒肽蘑菇后，鵝膏毒肽的吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)后，部分鵝膏毒肽進(jìn)入體循環(huán)，鵝膏毒肽在血液中的半衰期很短，進(jìn)食48 h后就難以檢測(cè)得到。因此，如果要用血液凈化的方法清除血循環(huán)中的鵝膏毒肽，就必須盡早進(jìn)行。血液凈化及人工肝技術(shù)可以清除鵝膏毒肽中毒所產(chǎn)生的過多代謝產(chǎn)物（如膽紅素、細(xì)胞因子等），從而起到治療的效果。(4)血液灌流技術(shù):灌流時(shí)機(jī)：進(jìn)食后48 h內(nèi)，首選活性炭罐、其次選擇樹脂罐，血流速成人100~200 mL/min，兒童3~5 mL/(kg·min)，持續(xù)2~3 h。每8 h一次，持續(xù)48 h。(5)血液透析技術(shù)：較少單獨(dú)應(yīng)用，一般與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用。(6)持續(xù)性血液凈化技術(shù)：合并腎功能不全及代謝紊亂和酸堿失衡，選擇連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是適宜的。(7)血漿置換技術(shù)：血漿置換可以去除血液中的毒素和代謝廢物，還可以提供白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、纖維蛋白溶解蛋白和礦物鹽，以維持肝細(xì)胞再生的內(nèi)部環(huán)境。這項(xiàng)解毒技術(shù)與支持療法相結(jié)合，在最初的36~48 h內(nèi)應(yīng)用，一些研究中將死亡率降至10%以下。(8)分級(jí)血漿分離與吸附（fractionated plasma separation and adsorption，F(xiàn)PSA）系統(tǒng)：一項(xiàng)小型試驗(yàn)納入20例因攝入含鵝膏毒肽蘑菇而出現(xiàn)急性肝衰竭的患者，對(duì)9例患者采用FPSA，將尿中鵝膏毒肽水平從約43 ng/mL降至約1 ng/mL，所有患者無需肝移植并存活，相比之下對(duì)照組有1例患者死亡和1例患者需要長(zhǎng)期透析^[66]。

分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular absorbent recirculating system，MARS）：病例報(bào)道和病例系列研究顯示，MARS可使患者從含鵝膏毒肽蘑菇中毒后的急性肝衰竭中恢復(fù)^[67]。

肝移植是治療鵝膏毒肽中毒導(dǎo)致肝衰竭的有效方法，存活率60%~80%^[16,68]。

由于尚無特效的藥物來治療鵝膏毒肽中毒，肝移植可以作為有指征的鵝膏毒肽中毒患者的最佳選擇^[33]。在治療疑似含鵝膏毒肽蘑菇中毒且有癥狀患者的過程中，在有條件的情況下，醫(yī)生應(yīng)盡早與肝移植中心聯(lián)系。如果肝損傷的臨床征象為中至重度，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至有能力實(shí)施肝移植或其他肝衰竭過渡性治療（如MARS、FPSA系統(tǒng)和腎臟替代治療）的三級(jí)醫(yī)療中心。

推薦意見8：強(qiáng)化首診醫(yī)師責(zé)任，所有疑似病例留院觀察和強(qiáng)化對(duì)癥支持治療。進(jìn)食6 h內(nèi)洗胃，早期活性炭應(yīng)用，注意緩瀉劑（如：聚乙二醇電解質(zhì)溶液）和消化道動(dòng)力藥物規(guī)范聯(lián)合應(yīng)用。推薦靜脈用水飛薊賓、靜脈用乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療方案。血液凈化治療方法選擇及使用頻率依據(jù)病程和患者臟器受累情況確定。對(duì)于鵝膏毒肽中毒病情評(píng)估為4級(jí)的病例，在技術(shù)和經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，爭(zhēng)取實(shí)施肝移植手術(shù)。

參考文獻(xiàn)