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依替巴肽(依菲巴特)(Eptifibatide)是一種人工合成的含一個(gè)巰基丙酸和六個(gè)氨基酸殘基的環(huán)肽。它是一種具有特異針對(duì)性的血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，選擇性、可逆性抑制血小板聚集的最終共同通路(血漿凝血因凝血因子Ⅰ與GPⅡb/Ⅲa結(jié)合)，可逆轉(zhuǎn)因血栓形成而導(dǎo)致的缺血狀態(tài)。依菲巴特(Eptifibatide)臨床上主要用于治療不穩(wěn)定性心絞痛，急性心肌梗死，其主要的不良反應(yīng)是出血，大多數(shù)出血為輕中度出血，最主要的出血部位為PCI時(shí)血管刺穿部位，腦出血少見。依菲巴特(Eptifibatide)最早由美國(guó)CORTherapeuties公司研發(fā)，1998年7月以IIItegreliII為商品名在美國(guó)首次上市。
依替巴肽(依菲巴特)是一個(gè)合成型的環(huán)多肽。其結(jié)構(gòu)由7個(gè)氨基酸環(huán)繞而成，分子式中包含6個(gè)氨基酸和琉丙酞?dú)埢Ｒ捞姘碗?依菲巴特)的分子式中有一個(gè)活性基團(tuán)：賴氨酸一甘氨酸一天冬氨酸。該活性基團(tuán)可與血小板糖蛋白上IIb/IIIa受體相結(jié)合，“封閉”了IIb/la受體，使凝血因子I不能與血小板糖蛋白上IIb/la受體相結(jié)合。
由于1個(gè)凝血因子1可與2個(gè)IIb/la受體相結(jié)合(1個(gè)血小板上有多個(gè)IIb/IIIa受體，可與多個(gè)凝血因子I相結(jié)合)，凝血因子I與IIb/IIIa受體相結(jié)合的結(jié)果是引起血小板的“橋聯(lián)”，引起血小板聚集。而1個(gè)依替巴肽(依菲巴特)分子只能與1個(gè)IIb/IIIa受體相結(jié)合，依替巴肽(依菲巴特)與IIb/IIla受體相結(jié)合的結(jié)果是“封閉”了IIb/IIIa受體發(fā)揮抗血小板聚集作用。依替巴肽(依菲巴特)對(duì)IIb/III受體的選擇性高。依替巴肽(依菲巴特)對(duì)血小板糖蛋白-LIIb/IIIa受體的抑制作用是競(jìng)爭(zhēng)性抑制，當(dāng)依替巴肽(依菲巴特)濃度越高時(shí)抑制作用越強(qiáng)。依替巴肽(依菲巴特)與IIb/ma受體的結(jié)合是可逆性的，停藥后4h依替巴肽(依菲巴特)的作用減弱一半。
用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死）患者，包括接受藥物治療的患者和進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的患者，以降低死亡或新發(fā)生心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率。用于進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的患者，包括進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的患者。以降低死亡、新發(fā)生心肌梗死或需要緊急介入治療的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率。
依替巴肽(依菲巴特)為靜脈制劑，靜脈應(yīng)用時(shí)無(wú)肝臟第一關(guān)卡效應(yīng)，吸收率為10%。靜脈用藥5miII后，血漿濃度達(dá)峰值。用藥4-6h后，血漿濃度達(dá)穩(wěn)定值。當(dāng)依替巴肽(依菲巴特)靜脈推注在90-250微克/千克，時(shí)，血漿濃度峰值與劑量成正相關(guān)。依替巴肽(依菲巴特)的血漿濃度與其抗血小板凝聚作用成正相關(guān)。上述劑量依替巴肽(依菲巴特)應(yīng)用后血漿濃度一時(shí)間曲線下面積為43652IIg·h·mL。
依替巴肽(依菲巴特)進(jìn)人血循環(huán)后，25%藥物與血漿蛋白相結(jié)合。穩(wěn)定狀態(tài)下，依替巴肽(依菲巴特)的血漿分布容積為0.23L·kg，。對(duì)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)介人治療(PCI)病人，依替巴肽(依菲巴特)的血漿分布容積為0.2L/kg。健康人依替巴肽(依菲巴特)總清除率為.967L·h，。藥物主要經(jīng)腎臟排泄。藥物半衰期為l-1.5h。PCI病人為2. 71h。嚴(yán)重腎功能不全病人藥物清除減慢，血漿濃度升高。老年人藥物清除略有減慢。血液透析可增加藥物清除。
依替巴肽(依菲巴特)最主要不良反應(yīng)為出血，但大多數(shù)出血為輕中度出血，最主要出血部位為PCI時(shí)的血管穿刺部位，腦出血少見。依替巴肽(依菲巴特)可與小劑量溶栓藥物合用。一個(gè)研究報(bào)道依替巴肽(依菲巴特)組出血發(fā)生率為.08%，而對(duì)照組為0.1%!1]。其他少見不良反應(yīng)為血小板減少、低血壓。
1.預(yù)防出血
1）行PCI術(shù)患者股動(dòng)脈鞘管入口部位治療：在行PCI術(shù)患者中，依替巴肽(依菲巴特)與動(dòng)脈鞘管入口部位主要和次要出血的增加有關(guān)。PCI術(shù)后不鼓勵(lì)使用肝素。在輸注依替巴肽(依菲巴特)時(shí)鼓勵(lì)及早移除鞘管，建議在移除動(dòng)脈鞘管前，停用肝素3～4小時(shí)并且達(dá)到APTT＜45秒或ACT＜150秒目標(biāo)值。出院前應(yīng)停用肝素和依替巴肽(依菲巴特)，并且鞘管入口部位止血達(dá)到至少2～4小時(shí)。
溶栓劑、抗凝血?jiǎng)┖推渌寡“逅幬铮河捎谝捞姘碗?依菲巴特)抑制血小板聚集，應(yīng)慎與其它影響止血的藥物合用，包括溶栓劑，口服抗凝血?jiǎng)?，非甾體抗炎藥和雙嘧達(dá)莫。為避免可能的藥理學(xué)疊加效應(yīng)，應(yīng)避免與其它血小板受體GPIIb/IIIa抑制劑同時(shí)治療。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
輸注依替巴肽(依菲巴特)注射液前，進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查以確認(rèn)有否既已存在的止血功能異常：紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐、凝血酶原時(shí)間（PT）、APTT。在行PCI術(shù)的患者，應(yīng)測(cè)定ACT。
3.維持APTT及ACT目標(biāo)值
APTT目標(biāo)值應(yīng)維持于50～70秒間，除非預(yù)備行PCI術(shù)。在應(yīng)用肝素治療的患者中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT以使出血風(fēng)險(xiǎn)最小化。
1）孕婦及哺乳期婦女用藥：在妊娠大鼠持續(xù)靜脈輸注依替巴肽(依菲巴特)（日給藥劑量達(dá)72mg/kg/d，以體表面積計(jì)算，約為人體推薦每日最大劑量的4倍）和妊娠家兔持續(xù)靜脈輸注依替巴肽(依菲巴特)（日給藥劑量達(dá)36mg/kg/d，以體表面積計(jì)算，約為人體推薦每日最大劑量的4倍）中研究依替巴肽(依菲巴特)的致畸作用。這些研究表明依替巴肽(依菲巴特)對(duì)胎兒無(wú)損害，但尚未在人體進(jìn)行充分研究。因?yàn)閯?dòng)物生殖毒性研究不一定預(yù)示人體反應(yīng)，所以孕婦僅在確實(shí)需要的情況下才使用本品治療。
2）老年用藥：?在PURSUIT和IMPACTII臨床研究中，納入的受試者年齡高達(dá)94歲（65歲及以上患者占45%，75歲及以上患者占12%）。依替巴肽(依菲巴特)在老年患者和年輕患者中的有效性未見明顯差異。老年患者（對(duì)照組和依替巴肽(依菲巴特)給藥組）合并出血事件的發(fā)生率更高，給藥依替巴肽(依菲巴特)伴隨的出血風(fēng)險(xiǎn)在老年患者中更高。老年患者沒(méi)有進(jìn)行劑量調(diào)整，但是PURSUIT研究?jī)H納入體重大于50kg的75歲以上老年患者，ESPRIT研究中沒(méi)有規(guī)定這樣的限制。
3）兒童用藥：?尚未確定依替巴肽(依菲巴特)在兒科患者中的有效性和安全性。
健康成人皮下注射依諾肝素劑量1.0μg/kg，每12小時(shí)1次，共4次，不改變依替巴肽(依菲巴特)的藥代動(dòng)力學(xué)或血小板聚集水平。
步驟1：Fmoc-Pro-Cys(Trt)樹脂的制備
將Fmoc-Cys(Trt)載體樹脂(0.45mmol/g，50mmol)加入反應(yīng)器中，用DMF洗滌一次，用DCM溶脹30分鐘后。溶脹結(jié)束，用20％PIP/DMF溶液脫Fmoc保護(hù)2次，經(jīng)檢測(cè)脫完保護(hù)后，DMF洗滌3次，DCM洗3次。將50.6gFmoc-Pro-OH、(150mmol)，20.3gHOBt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反應(yīng)器中，室溫反應(yīng)3h(反應(yīng)終點(diǎn)以茚三酮法檢測(cè)為準(zhǔn))，反應(yīng)結(jié)束，用DMF洗滌3次，DCM洗3次。
步驟2：Fomc-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)樹脂的制備
在步驟1的Fmoc-Pro-Cys(Trt)樹脂中，用20％PIP/DMF溶液脫Fmoc保護(hù)2次，經(jīng)檢測(cè)脫完保護(hù)后，DMF洗滌3次，DCM洗3次。將78.9gFmoc-Trp(boc)-OH(150mmol)，20.3gHOBt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反應(yīng)器中，室溫反應(yīng)3h(反應(yīng)終點(diǎn)以茚三酮法檢測(cè)為準(zhǔn))，反應(yīng)結(jié)束，用DMF洗滌3次，DCM洗3次。
步驟3：Fomc-Asp(OtBu)-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)樹脂的制備
在步驟2的Fmoc-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)樹脂樹脂中，用20％PIP/DMF溶液脫Fmoc保護(hù)2次，經(jīng)檢測(cè)脫完保護(hù)后，DMF洗滌3次，DCM洗3次。將61.7gFmoc-Asp(OtBu)-OH、(150mmol)，20.3gHOBt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反應(yīng)器中，室溫反應(yīng)3h(反應(yīng)終點(diǎn)以茚三酮法檢測(cè)為準(zhǔn))，反應(yīng)結(jié)束，用DMF洗滌3次，DCM洗3次。
步驟4：Mpr(trt)-Har(pbf)-Gly-Asp(OtBu)-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)樹脂的制備
在步驟3的Fmoc-Asp(OtBu)-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)樹脂樹脂中，用20％PIP/DMF溶液脫Fmoc保護(hù)2次，經(jīng)檢測(cè)脫完保護(hù)后，DMF洗滌3次，DCM洗3次。將124.15gMpr(trt)-Har(pbf)-Gly-OH、(150mmol)，20.4gHOAt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反應(yīng)器中，室溫反應(yīng)3h(反應(yīng)終點(diǎn)以茚三酮法檢測(cè)為準(zhǔn))，反應(yīng)結(jié)束，用DMF洗滌3次，DCM洗3次，用甲醇收縮，放置在真空干燥器中干燥過(guò)夜。第二天，稱重得到依替巴肽(依菲巴特)樹脂167.5g(樹脂增重率99.1％)。
步驟5：還原型依替巴肽(依菲巴特)的制備
將167.5g依替巴肽(依菲巴特)樹脂(50mmol)加入到3000ml圓底燒瓶中，配制裂解試劑1800ml(TFA為1710ml、EDT為27ml，TIS為36ml，HO為27ml)，將裂解試劑倒入樹脂中，室溫反應(yīng)3小時(shí)。反應(yīng)結(jié)束，過(guò)濾樹脂，收集濾液。用少量TFA洗滌樹脂3次，合并濾液，將濾液減壓濃縮，并且用冰凍乙醚沉淀，再用冰凍乙醚洗滌3次，過(guò)濾，抽干，得到還原型依替巴肽(依菲巴特)粗肽43.2g(HPLC純度87.2％，收率90.3％)。
步驟6：依替巴肽(依菲巴特)粗品的制備
將43.2g步驟5制得的還原型依替巴肽(依菲巴特)粗品用50％乙腈水溶液溶解并制成約2mg/ml的溶液，攪拌下滴加碘/甲醇飽和溶液至HPLC監(jiān)控至反應(yīng)終點(diǎn)，攪拌反應(yīng)30分鐘后滴加Vc溶液至棕紅色消失，40℃減壓濃縮，得依替巴肽(依菲巴特)粗品濃縮溶液。
步驟7：依替巴肽(依菲巴特)的純化、轉(zhuǎn)鹽、濃縮和凍干
依替巴肽(依菲巴特)粗品溶液濃縮后用0.45μm混合微孔濾膜過(guò)濾，純化備用；采用高效液相色譜法進(jìn)行純化，所述純化的色譜柱為直徑10cm、填料為粒徑10um的十八烷基鍵合硅膠、孔徑的C18柱，流動(dòng)相分別為醋酸銨和乙腈溶液，流速為120ml/miII，上樣量為5～10g，色譜儀的檢測(cè)波長(zhǎng)為220IIm。
取依替巴肽(依菲巴特)純化中間體濃縮液，用0.45μm濾膜濾過(guò)備用；采用高效液相色譜法進(jìn)行換鹽，流動(dòng)相系統(tǒng)為1％醋酸/水溶液-乙腈溶液，流速為20mL/miII；采用梯度洗脫，循環(huán)上樣方法，上樣于色譜柱中，啟動(dòng)流動(dòng)相洗脫，采集圖譜，觀測(cè)吸收度的變化，收集換鹽主峰并用分析液相檢測(cè)純度，合并換鹽主峰溶液，減壓濃縮，得到依替巴肽(依菲巴特)醋酸水溶液，冷凍干燥，得依替巴肽(依菲巴特)精品27.09g，總收率為64.97％，純度為99.0％。
[1] CII201510594938.5一種依替巴肽(依菲巴特)的制備方法
[2] 血小板糖蛋白IIb/la受體拮抗藥依替巴膚
[3] 依替巴肽(依菲巴特)注射液說(shuō)明書