> CAS號(hào)數(shù)據(jù)庫(kù) > 1264-72-8 > 1264-72-8 / 關(guān)于多粘菌素最佳使用的國(guó)際共識(shí)指南
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美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Clinical Pharmacy, ACCP)于2019年2月2日發(fā)布了關(guān)于多粘菌素最佳使用的國(guó)際共識(shí)指南。
這些指南是其首次就粘菌素和多粘菌素B發(fā)表的共識(shí)建議。
該指南旨在指導(dǎo)臨床合理用藥，并得到了美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP)、歐洲臨床微生物學(xué)及感染性疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(DSA)、國(guó)際抗感染藥理學(xué)會(huì)(SAP)、美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SCCM)和美國(guó)感染病藥師學(xué)會(huì)(SIDP)的認(rèn)可。
指南推薦采用標(biāo)準(zhǔn)的肉湯微量稀釋法IS0-74 20776作為粘菌素最低抑菌濃度(MIC)測(cè)定的參考方法。應(yīng)使用陽(yáng)離子調(diào)節(jié)的M-H肉湯作為培養(yǎng)基，并在無(wú)添加劑的普通聚苯乙烯托盤中添加粘菌素硫酸鹽。（編者注：注意必須使用多粘菌素硫酸鹽）并推薦使用CLSI/EUCAST聯(lián)合工作組臨床折點(diǎn)檢測(cè)粘菌素。
指南推薦24小時(shí)內(nèi)粘菌素的穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時(shí)間曲線面積(AUCss, 24小時(shí))需達(dá)到50mg-h/L，相當(dāng)于總藥物的目標(biāo)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css ,avg)約2 mg/L。這是藥物作用于體內(nèi)的最大耐受量。
盡管多粘菌素B缺乏24小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時(shí)間曲線面積(AUCss, 24小時(shí))的數(shù)據(jù)，該指南還推薦多粘菌素B應(yīng)使用與粘菌素一樣的目標(biāo)濃度。
上述多粘菌素B和粘菌素的劑量被視為最大耐受劑量。根據(jù)小鼠大腿感染模型，這些推薦的劑量會(huì)達(dá)到當(dāng)前最小抑菌濃度（MIC）并在此濃度下殺滅細(xì)菌。但當(dāng)全身給藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)這兩種藥物的劑量對(duì)小鼠肺部感染的效果明顯較差。
臨床醫(yī)生使用可獲得的甲磺酸多黏菌素 (CMS)和多粘菌素B的注射藥物，以便根據(jù)臨床情況在兩者之間做出選擇。
多粘菌素B是常規(guī)治療侵襲性感染的首選藥物，因?yàn)樗哂懈鼉?yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特性和更低的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。
粘菌素是治療下尿路感染 (LUTI)的首選藥物，因?yàn)榧谆撬岫囵ぞ?(CMS)在下尿路可轉(zhuǎn)化為有活性的粘菌素。
醫(yī)院的用藥指南和處方應(yīng)根據(jù)特定的國(guó)家藥品標(biāo)簽使用慣例，詳細(xì)寫明甲磺酸多黏菌素 (CMS) 的劑量，且以粘菌素基礎(chǔ)活性成分毫克數(shù)（Milligrams of Colistin Base Activity, mg CBA）或國(guó)際通用單位來(lái)定義(International Unit，IU)。
如100IU大約是33毫克CBA。
甲磺酸多黏菌素 (CMS)靜脈治療時(shí)，應(yīng)在0.5~1小時(shí)內(nèi)輸注負(fù)荷劑量300 mg CBA(約900萬(wàn)IU)，并在12~24小時(shí)后給予首次維持劑量。
腎功能正常的患者每日劑量為300~310 mg（900~1090萬(wàn)IU），每12個(gè)小時(shí)輸注一次，每次輸注時(shí)間為0.5~1小時(shí)。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，并相應(yīng)地調(diào)整每日劑量。
腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率來(lái) (Creatinine Clearance, CrCl) 調(diào)整CMS劑量。
對(duì)于多粘菌素B，推薦根據(jù)體重(Total Body Weight, TBW)計(jì)算負(fù)荷劑量為2.0~2.5 mg/kg (相當(dāng)于20,000~25,000 lU/kg)，輸注時(shí)間是1個(gè)小時(shí)以上。
對(duì)于嚴(yán)重感染者，每次輸注1小時(shí)以上且間隔12小時(shí)輸射1.25~1.5 mg/kg多粘菌素B(相當(dāng)于12,500~15,000 IU/kg TBW)。
對(duì)于腎功能受損的患者，無(wú)需調(diào)整多粘菌素B的每日維持劑量。
腎透析患者，無(wú)論是負(fù)荷劑量還是維持劑量都無(wú)需調(diào)整。
使用粘菌素和多粘菌素B治療時(shí)，應(yīng)盡可能使用治療性藥物監(jiān)測(cè)(TDM)和適應(yīng)性反饋控制(Adaptive Feedback Control，AFC)（編者注：這是一個(gè)用藥代和藥效動(dòng)力學(xué)，來(lái)調(diào)控粘菌素和多粘菌素B劑量范圍的模型，以確保療效減少其對(duì)腎臟的毒副作用）
在接受粘菌素或多粘菌素B治療的患者中應(yīng)盡可能避免同時(shí)使用腎毒性藥物。
如果不使用TDM，粘菌素或多粘菌素B的用藥劑量不應(yīng)超過(guò)本指南所推薦的劑量。
當(dāng)這兩種藥物都可用時(shí)，優(yōu)先考慮多粘菌素B來(lái)減少多粘菌素相關(guān)的急性腎損傷(AKI)。
如果只是為了減少多粘菌素相關(guān)的腎毒性，不推薦常規(guī)性地使用的抗氧化劑。
如果使用粘菌素治療的患者出現(xiàn)AKI，需注意調(diào)整每日劑量，維持到平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css，avg)為2 mg/L。
除了根據(jù)腎功能調(diào)整粘菌素劑量，其他情況都無(wú)需調(diào)整劑量，特別是當(dāng)多粘菌素B或粘菌素用于重癥感染或深部組織感染時(shí)，或當(dāng)病原菌的MIC高于1 mg/L時(shí)。如果根據(jù)病原菌的MIC和/或感染的性質(zhì)可以確定達(dá)到一個(gè)較低的血藥濃度是足夠的，則考慮減少劑量，以達(dá)到粘菌素不同的平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度靶值(Css，avg)。
如果產(chǎn)生急性腎損傷(AKI)或診斷不明確或有其他較低腎毒性藥物可選擇,可以考慮停止使用多粘菌素。
當(dāng)被侵襲性的耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染時(shí)，應(yīng)使用多粘菌素B或粘菌素，再聯(lián)合對(duì)病原菌MIC顯示敏感的１個(gè)或者多個(gè)藥物進(jìn)行治療。如果治療CRE感染時(shí)沒(méi)有第２個(gè)顯示敏感的藥物，那么推薦多粘菌素B或粘菌素與第2個(gè)和/或第3 個(gè)非敏感藥物聯(lián)合使用。在非敏感藥物里仍然應(yīng)該選擇折點(diǎn)最低的非敏感藥物。
當(dāng)被侵襲性的耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)感染時(shí)，應(yīng)使用多粘菌素B或粘菌素，與病原菌表現(xiàn)出敏感MIC的一個(gè)或者多個(gè)藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。
當(dāng)被侵襲性的耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)感染時(shí)，應(yīng)使用多粘菌素B或粘菌素，與病原菌表現(xiàn)出敏感MIC的一個(gè)或者多個(gè)藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。如果CRPA感染時(shí), 沒(méi)有獲得第２個(gè)顯示敏感的藥物推薦多粘菌素B或粘菌素與第2和/或第3個(gè)非敏感藥物聯(lián)合使用。應(yīng)選擇非敏感藥物里折點(diǎn)最低的非敏感藥物。
由多重耐藥(MDR)致病菌或廣泛耐藥（XDR）革蘭氏陰性桿菌引起的腦室炎或腦膜炎，推薦每天腦室內(nèi)(IVT)或鞘內(nèi)注射多粘菌素(ITH)的劑量為125,000 IU CMS(4.1 mg CBA)或5 mg (50,000 LU)，同時(shí)聯(lián)合靜脈輸注多粘菌素。
甲磺酸多黏菌素（CMS）是多粘菌素室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥的首選。