1197-18-8/關(guān)于氨甲環(huán)酸你知道的有多少？

氨甲環(huán)酸是什么？

氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成衍生物，屬于抗纖溶藥，具有止血特性。氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強(qiáng)烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解；另外,在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯。其生物利用度為34%，半衰期3.1h。

誰為氨甲環(huán)酸奠定了臨床確鑿證據(jù)？

2010年，柳葉刀發(fā)布CRASH-2（Clinical Randomization of an Antifibrinolyticin Significant Haemorrhage-2）協(xié)作組有關(guān)氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid）的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)。正是該研究奠定了氨甲環(huán)酸的地位。

氨甲環(huán)酸的作用具有時間性

CRASH-2研究納入40個國家多達(dá)2萬例創(chuàng)傷患者。年齡>16歲，收縮壓<90mmHg和或心率>110次/分的大量出血或有該風(fēng)險的創(chuàng)傷患者被隨機(jī)分配到氨甲環(huán)酸組或安慰劑對照組。氨甲環(huán)酸治療方案為：10分鐘內(nèi)靜脈輸注初始負(fù)荷劑量1g，繼之在8小時中緩慢滴注1g。結(jié)果，出血相關(guān)的死亡風(fēng)險和全因死亡率在氨甲環(huán)酸組顯著降低，而且如果氨甲環(huán)酸在傷后1h內(nèi)注射，受益最大（降低出血相關(guān)的死亡風(fēng)險）的是那些嚴(yán)重休克的患者（入院時收縮壓<75mmHg）。對于整體創(chuàng)傷人群，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，傷后3h內(nèi)注射氨甲環(huán)酸受益（降低出血相關(guān)的死亡風(fēng)險）最大，但全因死亡率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，受傷3h之后再給予氨甲環(huán)酸則對出血相關(guān)的死亡風(fēng)險和全因死亡率均無影響。

2011年3月，柳葉刀再度發(fā)表該試驗(yàn)的亞組分析（CRASH-2按給藥時間的亞組分析）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，傷后1h注射氨甲環(huán)酸顯著降低出血相關(guān)的死亡風(fēng)險，傷后1-3h之間注射則仍然顯效，但受傷3h以后再注射似乎會增加出血相關(guān)的死亡風(fēng)險。

以上研究表明，對于創(chuàng)傷出血性休克患者，傷后3h之內(nèi)應(yīng)該給予氨甲環(huán)酸治療，傷后1h減少出血風(fēng)險相關(guān)的死亡更大，受傷3h之后不應(yīng)給予氨甲環(huán)酸治療。

氨甲環(huán)酸的經(jīng)濟(jì)評估

傷后3h內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在每1000例創(chuàng)傷患者能挽救大約755個生命年，每1000例創(chuàng)傷患者支出3萬美金，平均挽救每個生命年大約花費(fèi)64美元。

氨甲環(huán)酸減少輸血需求

2013年的一項meta分析顯示，對于需要緊急手術(shù)的患者，氨甲環(huán)酸能減少預(yù)計30%的輸血量。

局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸：有些有效，需要獲得更多證據(jù)支持

1. 2013年的一項meta分析顯示，對于成人外科患者，出血創(chuàng)面應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少出血量和輸血量。

2. Orthopedics雜志最新發(fā)布的一項研究顯示，全髖置換手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，術(shù)后血紅蛋白丟失少于對照組，失血量相當(dāng)于減少18%（P<0.001）。JArthroplasty雜志液發(fā)布了一項相關(guān)研究結(jié)果，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸顯著就減少輸血并降低失血量。Clin Orthop Relat Res也有類似的研究，結(jié)果相同。

3. 單側(cè)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、雙側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)采用室內(nèi)注射氨甲環(huán)酸減少出血量和輸血量。

4. 不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)采用局部氨甲環(huán)酸（心包腔+縱隔腔）可降低術(shù)后出血量。

5. 燒傷創(chuàng)面應(yīng)用氨甲環(huán)酸目前鮮有報道，自2003年以來，文獻(xiàn)中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的研究。

6. 對于扁桃體摘除后出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定的自發(fā)性鼻出血，目前還沒有證據(jù)支持氨甲環(huán)酸有效。

氨甲環(huán)酸可以用在兒童創(chuàng)傷嗎？

有研究顯示，兒童心臟手術(shù)、脊柱手術(shù)、顱縫早閉修復(fù)手術(shù)使用氨甲環(huán)酸能減少出血量和輸血量。雖然目前沒有明確的證據(jù)支持，有專家認(rèn)為對于青少年創(chuàng)傷者應(yīng)該使用與成人相同劑量的氨甲環(huán)酸。英國皇家兒科學(xué)及健康學(xué)院2012年起草共識推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童患者使用氨甲環(huán)酸，≥12歲者劑量策略同成人。<12歲者，起始負(fù)荷劑量為15mg/kg（最高為1g），隨后連續(xù)輸注2mg/kg/h，至少維持8h或直到出血停止。

氨甲環(huán)酸對所有創(chuàng)傷患者都有益嗎？

不是的。

新近的研究顯示，氨甲環(huán)酸對于纖溶亢進(jìn)的患者最安全、更有效。

目前尚無證據(jù)支持創(chuàng)傷性腦損傷患者氨甲環(huán)酸的有效性。

最近，J Trauma雜志發(fā)布Valle等的回顧性觀察研究（1217例接受手術(shù)或輸血的患者）顯示，對于非常嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，氨甲環(huán)酸增加pRBC的需要、增加總輸液量、增加死亡率。在Valle的研究中，29%的患者收縮壓<70mmHg，堿缺失平均為-8mEq/L。78%的患者需要手術(shù)（75%需要緊急手術(shù)），97%的患者需要輸血。與CRASH-2研究相比，Valle等的研究中患者年齡更大、嚴(yán)重低血壓者更多，腦損傷者更多（如圖）。作者認(rèn)為氨甲環(huán)酸的長處在該研究中沒有展現(xiàn)可能是因?yàn)樵撝行募痹\手術(shù)可快速開展，復(fù)蘇液體液能迅速獲得。

氨甲環(huán)酸對于消化道出血有用嗎？

纖溶在胃腸道出血可能起到作用，因?yàn)楹芏嗌舷莱鲅幕颊邫z查發(fā)現(xiàn)纖維降解產(chǎn)物增高，也就是纖溶的一個標(biāo)志。目前的證據(jù)不支持消化道出血常規(guī)使用氨甲環(huán)酸。目前檢索有8項相關(guān)的臨床試驗(yàn)，都是上消化道出血的，下消化道出血還沒有。合并結(jié)果顯示氨甲環(huán)酸可降低患者死亡風(fēng)險，但是這些臨床試驗(yàn)的質(zhì)量很糟糕。只有一項研究分配隱藏做的到位，而有的研究中有些患者被排除掉了，有關(guān)結(jié)局的信息也沒有報道，這些情況可能導(dǎo)致選擇便宜。有兩項研究是在內(nèi)鏡治療和質(zhì)子泵抑制劑普遍使用之前做的，所以他們的結(jié)果對于現(xiàn)在的患者來說可能也不適用。

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