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有效控制各類出血是降低戰(zhàn)傷死亡率的關(guān)鍵，CAT止血帶、交界部位止血裝置以及X-stat填塞式止血器材的應(yīng)用，仍不能有效控制胸腹及盆腔等軀干的不可壓迫性出血。外部止血器材的研發(fā)，與從體內(nèi)生理機(jī)制出發(fā)控制出血的研究是同步進(jìn)行的。2012年，美軍就證實(shí)了在嚴(yán)重創(chuàng)傷需要大量輸血的傷員中給予氨甲環(huán)酸（TXA），與僅輸血的傷員相比，生存率顯著提高。最近英國媒體報(bào)道的一篇新聞引起了小編的關(guān)注，英國國防部斥資500萬英鎊進(jìn)行氨甲環(huán)酸自動(dòng)注射針的研發(fā)，讓我們一起來看看新聞，順便了解下氨甲環(huán)酸循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，以及其在TCCC指南中的推薦用法吧。
根據(jù)Eastridge 2012研究結(jié)果，100例可預(yù)防性院前死亡戰(zhàn)傷中：
7例死于氣道阻塞
1例死于張力性氣胸
92例死于出血，其中：
12例死于肢體出血
18例死于交界部位出血
62例死于不可壓迫性軀干出血，其中：
22例死于胸部出血，可以通過輸入全血復(fù)蘇挽救生命
40例死于腹部及盆腔出血，可以通過快速實(shí)施高級(jí)復(fù)蘇救治挽救生命
英國國防部投資500萬英鎊啟動(dòng)
2019年4月，英國媒體報(bào)道，英國軍醫(yī)和軍事醫(yī)學(xué)研究人員正在開發(fā)一種名為TXA Autoinjector（氨甲環(huán)酸自動(dòng)注射針）的止血裝置，未來將有助于控制戰(zhàn)場(chǎng)上的快速大量失血。英國國防部長加文·威廉姆森（Gavin Williamson）向TXA Autoinjector項(xiàng)目提供了500萬英鎊的轉(zhuǎn)型基金，以加速該技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用。威廉姆森說：“拯救生命是我們軍隊(duì)相關(guān)項(xiàng)目研發(fā)的核心，這筆資金表明我們致力于確保在前線服務(wù)的軍人能夠盡快獲得最佳治療。“我們拯救生命的工作不僅僅停留在我們的服務(wù)對(duì)象上，而且還必須有助于改善全世界人民的生活。這項(xiàng)技術(shù)將使我們能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，無論是將其推廣到英國的院前急救，還是為全球范圍內(nèi)發(fā)展中國家的醫(yī)務(wù)人員配備該品種。”一旦研究成果經(jīng)過測(cè)試，該品種就可以在戰(zhàn)場(chǎng)及突發(fā)重大創(chuàng)傷事件的傷員救治中使用。
TXA自動(dòng)注射針應(yīng)在受傷后盡快使用。藥物預(yù)先填充在自動(dòng)注射器中，傷員無需等待后送或?qū)？漆t(yī)生，就可以進(jìn)行自我治療。氨甲環(huán)酸可穩(wěn)定和加強(qiáng)受損組織內(nèi)的血液凝固，已被證實(shí)其在止血中的安全有效性。隨著新的制劑與藥械裝置技術(shù)的發(fā)展，TXA可以由未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的人員進(jìn)行肌肉注射。相關(guān)研究人員估計(jì)，使用TXA Autoinjector進(jìn)行治療，三分之一以上的的嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員將從中獲益。該產(chǎn)品一旦完成開發(fā)， 有關(guān)部門計(jì)劃除了在英國軍隊(duì)使用外，還將在警察、非政府組織、創(chuàng)傷急救等領(lǐng)域推廣使用。
1. 別名：止血環(huán)酸，凝血酸
2. ATC編碼：B02AA02
3. 藥理學(xué)：能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴氨酸強(qiáng)烈吸附，阻止纖溶酶的形成，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈抑制纖維蛋白的分解，達(dá)到止血作用。還能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補(bǔ)體的作用，從而達(dá)到防止遺傳性血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生。
4. 適應(yīng)證：主要用于纖溶亢進(jìn)所致的外科手術(shù)出血和婦產(chǎn)科手術(shù)出血。由于能透過血腦屏障，故適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。
以上摘自第17版《新編藥物學(xué)》
1. CRASH-2（Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage）
2010年發(fā)表的CRASH-2（大出血患者中抗纖維蛋白溶解的臨床隨機(jī)化研究）研究提出了幾項(xiàng)證據(jù)，使TXA在創(chuàng)傷救治中的使用收到了一定的影響與限制。CRASH-2研究了40個(gè)國家274家醫(yī)院的20,211名創(chuàng)傷患者。當(dāng)在受傷后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)給予時(shí)TXA，由于出血導(dǎo)致的死亡減少了三分之一。在受傷一至三個(gè)小時(shí)之后，死亡率下降了五分之一。但奇怪的是，當(dāng)超過三個(gè)小時(shí)后給藥，出血性死亡人數(shù)增加了40％。兩組患者的卒中，DVT（深靜脈血栓形成）或PE（肺栓塞）的發(fā)生率無顯著性差異。TXA對(duì)兩組之間實(shí)際需要的輸血情況也沒有影響。一些研究結(jié)果，加上研究設(shè)計(jì)，各國之間創(chuàng)傷護(hù)理的廣泛差異，其中許多是貧困和不發(fā)達(dá)，引起了許多關(guān)于研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集的問題和關(guān)注。無論如何，研究結(jié)果確實(shí)表明院前給予TXA可能在減少創(chuàng)傷患者的出血性死亡率方面具有作用。
2. MATTERs研究（Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation）
MATTERs研究（Tranexamic Acid在創(chuàng)傷緊急復(fù)蘇中的軍事應(yīng)用）回顧了在阿富汗接受治療的896例戰(zhàn)傷病例，其中 296例接受了成份輸血并使用了TXA。盡管TXA組傷員的創(chuàng)傷程度更嚴(yán)重，但死亡率降低了6.5％。但該組傷員的血栓發(fā)生率也更高，特別是DVT和PE，但根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整后，這種差異就消失了。MATTER的一些局限性是其回顧性設(shè)計(jì)，沒有標(biāo)準(zhǔn)方案或劑量，沒有纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，也沒有關(guān)于TXA給藥時(shí)間的數(shù)據(jù)。這項(xiàng)研究證實(shí)了TXA在復(fù)蘇嚴(yán)重的出血方面的益處。
MATTERs研究指出，在該研究中有293名傷員在受傷后1小時(shí)內(nèi)接受了靜脈注射TXA治療。
多項(xiàng)研究表明，氨甲環(huán)酸能夠降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率。對(duì)于處于休克狀態(tài)或高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生失血性休克的傷員，TCCC指南建議在受傷后盡快使用TXA。有A級(jí)證據(jù)表明TXA的使用有助于減少各種擇期手術(shù)過程中的出血，預(yù)防失血性休克發(fā)生。
TXA的最佳使用要求是在出現(xiàn)相關(guān)指征后盡快使用，而不是像一些指導(dǎo)原則那樣建議在受傷后3小時(shí)內(nèi)任何時(shí)候使用TXA。TXA使用方法：在100 mL生理鹽水或乳酸林格氏液加1g TXA，但不遲于傷后3h。給予TXA時(shí)，靜脈滴注10min以上。在初期液體復(fù)蘇完成后，開始第二次輸注1g TXA。
對(duì)有失血性休克風(fēng)險(xiǎn)的傷員盡早使用TXA，可以有助于促進(jìn)止血并減少不可壓迫出血部位的失血。如果出現(xiàn)或判斷可能發(fā)生失血性休克，則應(yīng)立刻給予TXA。
最近一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷性腦損傷（非低血壓）患者的院前給予TXA的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證明，確定TXA能夠提高傷員存活率，最優(yōu)給藥劑量為2g。
在整理相關(guān)資時(shí)，小編發(fā)現(xiàn)了份很特別的文件。2013年，一封關(guān)于TXA使用建議的提案通過聯(lián)參外科主任遞交給了負(fù)責(zé)衛(wèi)生事務(wù)的助理國防部長，文檔中明確指出：為降低陣亡率，根據(jù)以往循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，建議考慮將TXA的使用及培訓(xùn)拓展到醫(yī)護(hù)兵、高級(jí)醫(yī)護(hù)兵、內(nèi)科醫(yī)助、內(nèi)科醫(yī)生。同時(shí)批評(píng)了當(dāng)時(shí)從阿富汗后送的傷員都沒有使用TXA的現(xiàn)象（另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，只有19％的傷員在院前環(huán)境中使用過TXA），聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)了使用TXA的益處。提案后詳細(xì)附上了關(guān)于TXA臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)。包括3個(gè)附件和十多條參考文獻(xiàn)及摘要，可見美軍寫專報(bào)也是很投入認(rèn)真的哦。
