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全球范圍內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)年手術(shù)量超過百萬，關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中及術(shù)后失血一般較多，文獻報道術(shù)后輸血率在 11%-67% 不等，不僅增加手術(shù)費用和疾病傳播風(fēng)險，也從一定程度上增加了關(guān)節(jié)假體周圍感染的概率。
臨床上傳統(tǒng)的降低圍手術(shù)期失血的方式包括：術(shù)前血儲備、血液稀釋、術(shù)中控制性低血壓、術(shù)后應(yīng)用促紅素等方式。近期藥物類降低失血率的方式逐漸受到重視，如靜脈及局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸類藥物。
氨甲環(huán)酸是一類合成藥物，可抑制纖維蛋白溶解和血栓降解。手術(shù)創(chuàng)傷等會導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血液內(nèi)的纖溶亢進，氨甲環(huán)酸可逆性的和血液內(nèi)的纖溶酶原上的賴氨酸位點結(jié)合，阻止蛋白酶，纖維蛋白原的激活，從而最終抑制纖維蛋白的降解（圖 1）。
圖 1：氨甲環(huán)酸止血的作用機制
氨甲環(huán)酸制劑類型包括靜脈、口服、局部應(yīng)用等，廣泛應(yīng)用于心臟、婦產(chǎn)科、胃腸外科、神經(jīng)外科、骨科等。全關(guān)節(jié)置換劑量通常為 1-2 g，而其他外科從 1 g（心臟）-6 g（蛛網(wǎng)膜下腔出血）不等，應(yīng)用時間從數(shù)天至 3 周不等。需要注意的一點是，氨甲環(huán)酸在臨床說明書上僅應(yīng)用于血友病出血預(yù)防中，所以從嚴(yán)格意義上說，目前大部分氨甲環(huán)酸的應(yīng)用都是超適應(yīng)證的。
氨甲環(huán)酸在初次全膝置換術(shù)中的應(yīng)用
目前臨床已經(jīng)有很多文獻支持在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以降低失血和輸血率。氨甲環(huán)酸按照應(yīng)用方式不同，可以分為靜脈滴注，局部應(yīng)用，口服等。
近期一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以降低失血量約 500 ml，降低輸血量 1.43 個單位。這一項系統(tǒng)評價中納入的大部分研究（14/15）靜脈滴注的氨甲環(huán)酸劑量較低（10-50 mg/kg），只有一個研究使用了高劑量（150 mg/kg）。
關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用也得到了廣泛的文獻支持。但具體劑量和應(yīng)用方式有所不同，Georgiadis 報道術(shù)中 2.0 g 氨甲環(huán)酸+75 ml 生理鹽水，關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡 5 min；Chimento 主張 3 g+100 ml 生理鹽水關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡；Mutsuzaki 等則建議將 1 g 氨甲環(huán)酸溶解在生理鹽水內(nèi)，通過引流管逆行注入關(guān)節(jié)腔，夾畢引流管 1 小時。一項 Meta 分析總結(jié)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸 2 g 以上可有效降低術(shù)后輸血率。
有兩項研究比較了局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸和靜脈用氨甲環(huán)酸降低失血的效果。Huang 等（1.5 g iv+1.5 g 局部應(yīng)用：3.0 g iv）研究發(fā)現(xiàn)兩者效果相似；Sarzaeem 等對三種不同的應(yīng)用方式（1.5 g 靜脈滴注；3 g 關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡；1.5 g 通過引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）比較發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注氨甲環(huán)酸降低失血效果更好，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射減少術(shù)后引流量效果最好。
也有文獻報道 氨甲環(huán)酸口服 在關(guān)節(jié)置換術(shù)中有減少出血的作用。Irwin 比較了靜滴 15 mg/kg 和口服 25 mg/kg 氨甲環(huán)酸在控制出血方面的效果，發(fā)現(xiàn)口服氨甲環(huán)酸并不增加副作用發(fā)生率，同時能降低出血量。Alipour 等完成的一項隨機對照試驗也證實，術(shù)前 2 小時、術(shù)后每隔 6 小時、持續(xù) 18 小時口服 1 g 氨甲環(huán)酸可有效減少出血量。
氨甲環(huán)酸在高血栓風(fēng)險患者中的應(yīng)用
關(guān)于氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用的大部分研究都將有高血栓風(fēng)險（既往有卒中病史、既往有心臟支架植入、既往有深靜脈血栓事件、既往有心梗病史、既往有冠脈搭橋或者有血栓形成傾向疾病如蛋白 C 缺乏等）的患者排除在外，因此要評估這類患者氨甲環(huán)酸應(yīng)用的安全性存在較大困難。
一項對 1102 例 ASA 評級 III-IV 級的全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行氨甲環(huán)酸研究發(fā)現(xiàn)，240 例高危血栓風(fēng)險的患者接受氨甲環(huán)酸治療，術(shù)后 30 天患者的癥狀性靜脈血栓危險性并沒有增高。但相關(guān)研究太少，很難就此得出相對肯定的結(jié)論。因此有學(xué)者建議，對此類高血栓風(fēng)險的患者，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可能更為恰當(dāng)。
氨甲環(huán)酸的禁忌證、注意點以及并發(fā)癥
氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換中使用的禁忌證包括過敏、活動性的血栓性疾病、癲癇。癲癇疾病不用使用氨甲環(huán)酸的原因是該藥物能穿透血腦屏障，通過甘氨酸受體結(jié)合誘發(fā)癲癇，已有相關(guān)文獻報道應(yīng)用高劑量（50 mg/kg）時容易誘發(fā)癲癇。
有文獻報道，使用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后可能出現(xiàn)視力障礙和辨色能力受損，因此對有視力障礙的患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸是個相對禁忌證。而在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸使用劑量較小，可較少考慮這一問題。氨甲環(huán)酸是通過腎臟代謝的，因此對腎功能受損的患者需注意調(diào)整劑量。
止血類藥物使用最為重要的一個問題，也是大家最關(guān)心的問題就是深靜脈血栓事件。在應(yīng)用氨甲環(huán)酸后通過超聲、全身 CT、灌注掃描、靜脈造影等措施進行血栓的探查，并未發(fā)現(xiàn)血栓風(fēng)險增高。多個 Meta 分析也并非發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸使用會增高 VTE、感染或其他相關(guān)副反應(yīng)的風(fēng)險。