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撲熱息痛（Paracetamol），最常用的非抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥，似乎是我們這個時代的“萬能藥”。
撲熱息痛，又叫對乙酰氨基酚（acetaminophen），是我們這個時代的萬能藥。從關(guān)節(jié)扭傷到牙疼，甚至是分娩的陣痛，什么都能用。它在世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的癌癥三階梯止痛法中位列第一階梯。我們把它喂給發(fā)燒的孩子；作為成人，我們也會吞下幾片來緩解頭疼或是痛經(jīng)；步入中老年，醫(yī)生也許會給我們開上一些，減輕關(guān)節(jié)炎或后背痛的折磨。僅在美國，每年就能售出270億劑撲熱息痛，還有600多種藥品中含有這種成分。
因為撲熱息痛隨處可見，你可能會認(rèn)為它安全有效，至少在推薦劑量下是安全的。因此，比起會刺激胃粘膜、引起胃出血的阿司匹林和布洛芬，我們更依賴撲熱息痛。然而，這種藥柜中堅并不像你想象的那么溫和可靠。
撲熱息痛發(fā)現(xiàn)于19世紀(jì)晚期，但由于它有一種奇怪的副作用，似乎會使一些人身體變藍(lán)（即發(fā)紺），導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)之后幾乎立即就被棄用。這種副作用可能是另一種藥品的污染所致，撲熱息痛卻因此坐了多年冷板凳，直到20世紀(jì)40年代，進一步的測驗證實，它有良好的退燒作用。后來，研究又得出它還是一種相當(dāng)有效的止痛藥。撲熱息痛真正開始大放異彩，要等到20世紀(jì)60年代，那時人們開始擔(dān)心長期服用阿司匹林和其他非甾體類消炎藥的副作用。僅在關(guān)節(jié)炎患者中，美國現(xiàn)在每年就有大約16500例死亡，與非甾體類消炎藥相關(guān)。
我們認(rèn)為撲熱息痛要相對安全一些。當(dāng)然，如果你吃得太多，肯定會對肝臟造成嚴(yán)重?fù)p害，但只是推薦劑量的話就沒有問題。不對嗎？
這種看法正面臨挑戰(zhàn)。研究表明，長時間服用撲熱息痛，可能會像非甾體類消炎藥那樣，對胃造成嚴(yán)重傷害。要是確實能夠止疼，這點代價似乎也值得。可是對大多數(shù)服藥的人來說，撲熱息痛的效果與安慰劑幾乎沒有區(qū)別。
這怎么可能？事實上，盡管撲熱息痛應(yīng)用廣泛，我們對它的作用原理并不了解。現(xiàn)在的主流看法認(rèn)為，撲熱息痛的作用方式在某種程度上和阿司匹林、布洛芬類似，都是通過抑制環(huán)氧合酶而發(fā)揮作用。環(huán)氧合酶負(fù)責(zé)合成一種類似激素的化合物，叫做前列腺素。前列腺素能夠引起痛感和身體腫脹，同時也能刺激粘液分泌，而粘液保護胃不受酸性消化液的侵蝕。非甾體類消炎藥消了腫，卻也讓胃失去了保護。撲熱息痛可能也會抑制環(huán)氧合酶，只不過程度淺些。它不像其他抑制環(huán)氧合酶的藥物那樣有消炎作用。
盡管21世紀(jì)最初的幾年里就有一些研究顯示，長期服用撲熱息痛可能會引起內(nèi)出血，但這些發(fā)現(xiàn)基本都被批評者們忽略了，他們只對研究設(shè)計的缺陷評頭論足。2011年，英國諾丁漢城市醫(yī)院的邁克爾·多爾蒂（Michael Doherty）發(fā)表了一項研究成果，人們再難對此視而不見。他跟蹤了892名患有膝關(guān)節(jié)疼痛的男女病人的病程發(fā)展。膝關(guān)節(jié)疼痛往往始于中年，通常是骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀。這些病人中一部分服用了撲熱息痛，另一組服用布洛芬，第三組和第四組都混合服用二者，只是劑量不同。
撲熱息痛是大多數(shù)醫(yī)生處理此類癥狀時的首選。但是，當(dāng)多爾蒂看到服用撲熱息痛的病人的血液檢查結(jié)果時，他震驚了：血紅蛋白——血液中運載氧的蛋白質(zhì)，含量在迅速下降，而且紅細(xì)胞也在變小變淡。對此最合乎邏輯的解釋是，病人在內(nèi)出血，而且出血量相當(dāng)大。3個月之后，有1/5的人似乎失去了整整一個單位的血液（大約400毫升，美國單位，國內(nèi)是200毫升）。這和服用布洛芬的病人的失血量相同，不同的只是，服用布洛芬的人稱止痛效果更好（參見《風(fēng)濕性疾病年報》，第70卷，1534頁）。
在同時服用高劑量布洛芬和撲熱息痛的人群中，3個月后的失血量更加驚人：該組有7%的人失去了相當(dāng)于2個單位血液所含總量的血紅蛋白。結(jié)論是，長期服用撲熱息痛的危害，和非甾體類消炎藥不相上下。
“可怕的是，人們看著我說，‘這是非處方藥，肯定是安全的’?！钡聡＠矢~倫堡大學(xué)的藥理學(xué)和毒理學(xué)教授凱?布魯恩（Kay Brune）如是說。他倡議德國不要再把撲熱息痛作為非處方藥出售，但是到目前為止還未成功。他指出：“以前，醫(yī)師們只是說，‘好吧，就算不起作用，至少也沒什么害處’。而現(xiàn)在，我們知道它確實有害?！?/p>
促使藥品監(jiān)管機構(gòu)提高警惕的因素并不僅僅是內(nèi)出血。2014年1月，由于存在意外服用過量的風(fēng)險，美國食品和藥品管理局（FDA）已經(jīng)要求生產(chǎn)商停止生產(chǎn)每片含有超過325毫克撲熱息痛的處方藥。僅在美國，每年就有將近8萬人因為撲熱息痛中毒而被送進急診室，其中1/3是意外服用過量。
盡管藥品外包裝上清清楚楚地寫明了最大推薦劑量，即每24小時分散服用總量不超過3到4克（500毫克每片，6到8片），但是因為撲熱息痛素有安全的美譽，有些人的服用量要超過這個量。美國疾病控制中心（CDC）的丹尼爾·布德尼茲（Daniel Budnitz）對過量服藥的案例進行過研究，他說：“人們知道不應(yīng)該一下子吃6到8片，但他們牙疼又不想去看牙醫(yī)?！?/p>
如果吃撲熱息痛經(jīng)常超過4克，那么你很快就會陷入危險境地。撲熱息痛在分解過程中會產(chǎn)生一種毒素，需要通過肝臟中某種特定的酶去除。如果你吃得太多太快，肝臟中這種酶的含量就會大幅下降。
僅僅只是每天5到7.5克的用量，就能導(dǎo)致其他方面完全健康的人患上嚴(yán)重的肝臟并發(fā)癥。而對于那些由于酗酒或是肝病導(dǎo)致肝功能較弱的人群來說，造成危害的劑量更低。雖然最大推薦劑量是每天不超過4克，然而，在給大約6%的美國人（約1400萬人）開出的常規(guī)處方里，撲熱息痛都超量了。這些超量藥方通常是阿片類鎮(zhèn)痛藥和撲熱息痛的混合處方，用于治療劇烈疼痛。
這些風(fēng)險要緊嗎？由于撲熱息痛易于購買，使用方便，服用人數(shù)眾多，即使風(fēng)險再小也事關(guān)重大。盡管如此，撲熱息痛依然被醫(yī)學(xué)界權(quán)威視作重要藥物，不僅僅適用于治療生活中的小疼小痛，還非常適合用于一些長期折磨人的病痛。英國負(fù)責(zé)制定臨床操作標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)——國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）推薦，把撲熱息痛用做治療骨關(guān)節(jié)炎和下腰痛之類慢性疼痛的首選藥物。美國風(fēng)濕病學(xué)會也把撲熱息痛列為關(guān)節(jié)炎的推薦用藥。
據(jù)估算，僅在美國，每周就有大約4300萬人服用撲熱息痛，其中約2/3服用時間超過6個月。
如果撲熱息痛確實對慢性疼痛有效，你可能認(rèn)為這也算是有舍有得，但是這種藥的效果其實并不好?；仡櫼酝P(guān)于關(guān)節(jié)疼痛患者服用撲熱息痛止痛的研究，發(fā)現(xiàn)有7項研究曾經(jīng)把撲熱息痛的作用和安慰劑對比。在這7項研究之中，5項得出結(jié)論認(rèn)為撲熱息痛的效果只是稍好一點，另外兩項則認(rèn)為效果沒有區(qū)別。
“既然沒有效果，為什么要給人們吃一種有毒的、有嚴(yán)重潛在危害的藥品？這是不道德的?！卑驳卖敗つ枺ˋndrew Moore）如是說。他是一名麻醉師，也是英國牛津大學(xué)疼痛研究方面的負(fù)責(zé)人。
當(dāng)然，單單安慰劑自身就能改善人們的感受。有人對治療關(guān)節(jié)疼痛的安慰劑對照試驗進行了綜合研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過虛假治療，很多人都覺得疼痛有中等程度的緩解，特別是當(dāng)安慰劑采用注射方式的時候，效果尤其明顯。出于道德因素，醫(yī)生不會總給病人開假藥片，因此安全有效的藥物常常就是安慰劑之外的最佳選擇。
“那么撲熱息痛安全嗎？”英國雷德卡－克利夫蘭基礎(chǔ)保健共管會的風(fēng)濕病學(xué)家約翰·迪克森（John Dickson）說，“多爾蒂的研究證明了它不安全?！钡峡松鳛轭檰栣t(yī)師，曾經(jīng)參與了NICE的2008版臨床指南的制定工作。
2014年3月，國際骨關(guān)節(jié)炎研究會把關(guān)于撲熱息痛的指導(dǎo)原則改成了“不確定”，反映了對該藥物安全日益增長的擔(dān)憂。這種擔(dān)憂似乎也在英國引起了類似關(guān)注，至少曾經(jīng)有一段時間貌似如此。2013年8月，NICE的新版骨關(guān)節(jié)炎指南草稿中確實去掉了把撲熱息痛作為首選用藥的推薦，而且標(biāo)示出它具有潛在危害。報告中寫道：“通過全面權(quán)衡，撲熱息痛在控制癥狀方面的益處已經(jīng)不抵其風(fēng)險?！?/p>
然而2014年2月正式版出爐的時候，關(guān)于撲熱息痛的部分卻又回到了原樣。這個結(jié)果部分是因為醫(yī)生們提出了反對意見，因為他們沒有替代藥物可選。對于這點，NICE指出，英國醫(yī)療保健產(chǎn)品監(jiān)管局已經(jīng)展開了一項對非處方止痛藥的綜合研究，新的研究更加全面，而他們也在等結(jié)果。迪克森等人對此表示失望，他堅持認(rèn)為，“如果撲熱息痛不安全，我們就不該給病人開這種藥?！?/p>
大多數(shù)人當(dāng)然不會天天吃撲熱息痛，只有頭疼或是扭傷腳踝的時候才會用到它。對于這類急性疼痛，撲熱息痛的效果就算不像盛名所傳的那樣效果神奇，也還稱得上相當(dāng)不錯。藥劑師衡量止痛藥效力的方法，是看它能否讓你感覺疼痛減輕了至少50%，并和安慰劑作比較，計算需要多少個服藥個體才有一個人得到這種程度的緩解——這就是治療所需病例數(shù)量（number needed to treat），簡稱NNT。
一般來說，大多數(shù)急性疼痛最多也就是吃上幾天藥，對于內(nèi)出血的顧慮比長期服用要小得多。不過，既然撲熱息痛對于短期疼痛的效果沒有其他替代藥品好，那么還是選用其他藥品更為合理，或是將不同作用路徑的藥品（比如撲熱息痛和布洛芬）混合使用。
我們應(yīng)當(dāng)徹底拋棄撲熱息痛嗎？大多數(shù)專家認(rèn)為，撲熱息痛仍然是治療發(fā)燒、頭痛、肌肉酸痛的有力武器。因為對于撲熱息痛能夠發(fā)揮作用的人群來說，它的效果還不錯。至于對你來說是有效還是無效，那就全看運氣了。在這點上，很多其他鎮(zhèn)痛藥也是一樣，這或許是由于每個人的身體都略有不同。
對于治療慢性疼痛的用途，是時候該重新考慮一下了。摩爾建議，好好體會痛感，看看止痛藥是否有效。如果沒有，就趕快換掉。他說：“對于撲熱息痛，坦白地說，如果一周內(nèi)無效，那就不可能有效了?！?/p>
事實上，泰諾林（即撲熱息痛）的美國生產(chǎn)商、強生旗下的麥克奈爾消費者保健公司（McNeil Consumer Healthcare）有一位女發(fā)言人指出：藥品的標(biāo)簽上清楚注明，如果疼痛加劇或是持續(xù)時間超過10天，消費者應(yīng)該停止服藥并及時就醫(yī)。
當(dāng)然，最理想的情況是改進撲熱息痛，讓它效果更好，缺點更少。最近，英國倫敦國王學(xué)院的斯圖亞特·貝文（Stuart Bevan）和戴維·安德森（David Andersson）發(fā)現(xiàn)，服下?lián)錈嵯⑼春螅囊环N分解產(chǎn)物可以激活某種位于脊髓神經(jīng)表面的蛋白質(zhì)，降低其傳送疼痛信號的能力。如果這項研究成果得到證實，這種蛋白將是個前景不錯的入手點。
制藥企業(yè)也在研發(fā)新型鎮(zhèn)痛藥。不過由于非處方藥在監(jiān)管方面限制重重，關(guān)注該市場的藥企寥寥無幾。英國諾丁漢大學(xué)的羅杰·奈格斯（Roger Knaggs）說：“積累了大量安全資料之后，現(xiàn)在的處方藥以后有可能會變成非處方藥?！?/p>
也許，有潛力的替代品已經(jīng)存在了。就像撲熱息痛曾經(jīng)被丟到角落里坐了半個世紀(jì)的冷板凳一樣，也許還有其他止痛藥被忽視了，或是被誤判為不宜使用。比起撲熱息痛這類藥品批準(zhǔn)使用的年代，現(xiàn)在安全限制要高得多。摩爾說，如果撲熱息痛是一種新藥，也許根本通不過審批。
有些藥品沒能得到批準(zhǔn)可能是因為研究設(shè)計不夠好，而不是藥品自身的嚴(yán)重缺陷。美國FDA正在采取行動，重新檢查一遍那些沒能通過第一輪臨床試驗的止痛藥。美國紐約州羅徹斯特大學(xué)的羅伯特·德沃金（Robert Dworkin）是這項工作的負(fù)責(zé)人。他們現(xiàn)在主要關(guān)注處方藥級別的藥品，但德沃金說，對非處方藥也會展開同樣的工作。
那么，現(xiàn)在你該怎么處理自己家藥柜中的撲熱息痛呢？對于短期疼痛，建議沒有太大變化。貝文說：“如果按照說明服藥，別吃太大劑量，撲熱息痛非常安全?！?/p>
但是對于長期疼痛，或許就該開始尋找替代品了。任何一種藥品都一樣，都存在利不抵弊的風(fēng)險。對于撲熱息痛，我們需要決定的是，哪些風(fēng)險還值得去冒。